Rigga så att det blir rätt!

1. Rigga så att det blir rätt! Eva Arvidsson

2. Patientsäkerhetslag (2010:659) • Systemperspektiv: Grundläggande orsaken är brister i organisationen, ej enskilda individer - Alla människor kan under vissa omständigheter göra fel • Vårdgivaren skyldig att • bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete • arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador • utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada • Klagomål till socialstyrelsen (istf HSAN) • Kritik och krav på åtgärder mot vårdgivare/personal (istf varning och erinran) • Patienter och närstående ska uppmuntras till att involvera sig i patientsäkerhetsarbetet  • Läkarna behöver vara aktiva i arbetet http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet http://www.socialstyrelsen.se/regelverk/lagarochforordningar/patientsakerhetslag http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2010:659

3. Patientsäkerhet i Sverige 1. Mäta patientsäkerhetskulturen 2. Mäta följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler 3. Mäta förekomst av trycksår 4. Minska antibiotikaförskrivning inom öppenvården med 10 %

4. Patientsäkerhet Struktur och system för att lära av fel och misstag När det blir fel eller det är nära att bli fel Hitta strategier för att förebygga dessa saker Kvalitet Struktur och system för att göra rätt från början ”Vardagsstrategi” så att det vanliga blir rätt Tillförlitliga system, rutiner, checklistor

5. Patientsäkerhet i primärvården • Misstag i läkemedelsförskrivning • Diagnostiska misstag

6. Registrerade avvikelserPV, Kalmar län, nov 2010-nov 2011

8. Orsak att söka läkare

9. Hur rapporterar vi??

10. Synförsämring Händelse: Pat remitterades till ögonkliniken pga hö sidig synförsämring. I svaret från ögonklin har läkaren bedömt att patienten bör göra en magnetrtg hjärna. Ansvarig DL ögonläkaren svarar via brev i journalen att rutinen är att den som fastställer behov av undersökning också ansvarar för beställning och tolkning av undersökning. Idag kontaktar patienten oss på nytt med frågeställning om när röntgenundersökningen ska ske! Tacksam om ni handlägger ärendet klart. Orsak: Rutin efterföljs inte Delges: Ögonklinik / Ögonmottagning Åtgärder på ögonmott: Diskuterat med verksamhetschef. Remitterad hit pga ögonsymtom, vi har ansett att MR bör utföras. Vi handlägger ärendet klart och remitterar pat för MR.  

11. Bakomliggande orsak? • Händelseanalys • 5 ”Varför”

12. Felmärkt prov Händelse: Etikett på fel rör. 08-etikett på EDTA-rör och 03-etikett på Li-heparinrör Orsak: Felmärkt prov/rem Delgivit: VC i syfte att belysa vikten av att rätt etikett placeras på rätt provrör Åtgärd på VC: Informerat om avvikelsen på avdelningsmöte

13. Förebygga fel: Oftast inte okunskap I ställer glöms saker bort, ”råkar bli fel” (Och ofta inga konsekvenser ”Inget hände”) • Utbildning hjälper sällan • I stället säkra system/säkra rutiner

14. Säkra system • Tillförlitliga system, rutiner, checklistor • ”Ordning och reda” • Back up system • Sekreteraren som skriver kollar att remissen är skriven • Beslutsstöd och påminnelser inbyggda i systemet • Kreatinin innan CT • Vaccinationsformulär, SSK-inf mott • Stora bokstäver för det man bör välja (t ex läkemedel) • ”Desired action as default” – ”rigga så att det blir lätt” • ”Rätt” vård om man inte anger något annat, t ex obstip.beh vid morfin om man inte anger annat • Standardutrustning • Standardiserade processer och metoder, dokumenterade • Ex diabetes

15. Patientsäkerhetskultur

16. Ur SfamQ:s checklista

17. Patientupplevda avvikelser Rikshospitalet i Köpenhamn 300 patienter • Analyser av journaler • Enkäter och intervjuermed patienter To sider – samme sag,Patienters oplevelser af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser. Københavns Amt, Maj 2006, ISBN: 87-91520-17-7 www.efb.kbhamt.dk