Neumología en Pediatría

1. Neumología en Pediatría

2. Objetivos • Conocer los puntos prácticos a las hora de diagnosticar y tratar las infecciones del árbol respiratorio alto y bajo: • Otitis Media Aguda • Crup, Epiglotitis y Traqueitis • Neumonía y sus complicaciones • Bronquiolitis • Asma en el niño • Tuberculosis en los niños

3. Otitis Media

4. Otitis Media • Diagnóstico realizado con más frecuencia • Principal justificación para emplear antibióticos.

5. Otitis Media Otitis Media Aguda Otitis Media con Efusión Precedida de una Otitis Media Aguda. Suele ser silente Tiende a la Cronicidad • Inicio abrupto durante proceso gripal. • Fiebre y dolor frecuentes.

6. Clasificación según duración

7. Epidemiología • Fundamentalmente es un enfermedad de Lactantes. • 75% de los niños han presentado al menos un episodio de OMA al cumplir 1 año de edad. • 10% en los 3 primeros meses de vida. • 80-90% al los 2-3 años. • La Otitis Media con Efusión generalmente produce una pérdida auditiva con magnitud media. • 20-25 decibeles • Pasa desapercibido para los padres

8. Leche Materna como Factor Protector Se comporta como factor protector, independiente de la duración de la misma. • Disminuye la colonización de la Nasofaringe.

9. Factores de Riesgo • Hermano o Padres con Otitis Media Recurrente. • Asistencia a Guarderias • Padres Fumadores • Aumenta la recurrencia y cronicidad de los episodios. • Niños con paladar endido o defectos craneofaciales • Niños con Sindrome de Down La supresión de alimentación en supino y del uso de “chupo” no han demostrado de disminuyan la incidencia de los episodios.

10. Etiología

11. Comportamiento Actual Inducido por la Vacunación Antineumocócica Alta incidencia de Moraxella productora de β-Lactamasas

12. Característica Microbiológicas en Colombia* Todas las cepas de H. influezae aisladas fueron sensibles a Amoxa y Apicilina *Trujillo et al

13. Dato clave 1 La vacunación contra Haemophilus tipo b no ha tenido impacto en la otitis puesto que las cepas que la producen en su mayoría no son tipificables

14. Dato clave 2 El 66 % de las Otitis tienen una infección combinada de Bacterias y Virus Disminuye la respuesta al tratamiento: disminuye la penetración del AB Aumenta la inflamación del oído medio Disminuye la función de los Neutrófilos

15. Clínica • Es frecuente la conjuntivitis purulenta concomitante o previa (Sindrome Otitis-Conjuntivitis) • 50% no tienen Otalgia, Fiebre o Dolor. • Sintomas inespecíficos de la Otitis: • Diarrea • Inapetencia • Irritabilidad • Vómito Neumatoscopia Rutinaria en la Consulta

16. Neumatoscopia Mayor Sensibilidad para detectar líquido en el oído medio Permite valorar la movilidad timpánica (Diferenciar OMA de OME)

17. Clínica • S. pneumonie= Produce mas frecuentemente fiebre > 38 °C • H. influenzae= Produce mas frecuentemente conjuntivitis asociada (Sindrome otitis-conjuntivitis) • Miringitis bulosa: inflamación de la membrana timpánica asociada a OMA, con formación de bulas. • Ocurre en el 5% de los pacientes. • Produce mayor dolor. • Pronóstico Igual

18. Miringitis Bulosa

19. Diagnóstico • Lo mas importante es la clínica y la neumatosocopia: • Hasta el 25% de los niños tienen cerúmen = Retirar. • Apropiada inmovilización del Niño

20. Puntos Clave sobre la Evaluación • Anatomía Longitud: 30-35 mm Diámetro: 8-12 mm

21. Puntos Clave sobre la Evaluación • Anatomía 1/3 externo: Fibroso con Anexos Cutaneos 2/3 internos: Óseo

22. Puntos Clave de la Evaluación Pars Flácida Pars Tensa

23. Puntos Clave de la Evaluación

24. Puntos Clave para la Evaluación

25. Puntos Clave para la Evaluación • Color: Normalmente es de color perláceo o nacarado. • El llanto puede tornarla ligeramente rojiza sin implicar patología. • Transparencia: La membrana timpánica permite observar algunos aspectos del oido medio. • Posición: Definir si está en posición neutra, retraida o ambombada. • Movilidad: Pobre movilidad en la OME (importancia de la neumatoscopia)

26. Para el Dx de OMA se requiere: • 2 de los 3 siguientes signos: • Color anormal (Blanco, amarillo, ambar o azul) • Opacidad no debida a cicatriz • Movilidad disminuida o ausente.

27. Para el Dx de OME se requiere: • Presencia de burbujas de aire o interfaz líquido-aire asociada a: • Otalgia o membrana timpánica eritematosa. • Membrana timpánica abombada

28. Tratamiento de la Otitis Media Aguda • Hasta el 90% de las OMA se resuelven espontáneamente. • Alternativa del manejo expectante válida en: • Niños entre los 6 meses y 2 años con diagnóstico dudoso de OMA y síntomas leves. • Síntomas Graves: Otalgia severa, Fiebre > 39 °C • Seguimiento a las 48-72 hrs. Todo diagnóstico inequívoco de OMA en < 24 meses o paciente con síntomas severos indica tratamiento Antibiótico

29. Antibioticoterapia • Primera elección: Amoxicilina 80-90 mg/kg/d cada 12 horas. • Útil hasta pata neumococos con resistencia intermedia (CIM entre 0.1 – 1 ug/mL). • Pacientes con sospecha de cepas productoras de β-Lactamasas: • Asisten a Guardería • Tratamiento antibiótico en los últimos 30 días • < 2 años Amoxicilina (90 mg/kg) / Clavulanato (6.4 mg/kg): cada 12 horas Duración del Tratamiento: 10 días de tratamiento para < 2 años y con enfermedad severa

30. Opciones de Tratamiento de la OMA

31. Alergia a la Penicilina • Alergia tipo I (urticaria o anafilaxia) • Azitromicina o Claritromicina • Alergias diferentes a la tipo I • Cefuroxima, Cefpodoxima o Cefdinir • Si ya está establecido que la infección es por S. pneumonie la Clindamicina es de elección. • 30-40 mg/kg/d dividida en 3 dosis. • Paciente que no tolera la VO: Ceftriaxona IM.

32. Revisión • Revisar al finalizar el tratamiento (10 días) y saber que es normal: • Derrame claro (esteril) en el oido afectado • Aparición de burbujas en el líquido claro implica mejoría. • Se evidencia por aumento de la movilidad de la membrana.

33. Tratamiento de la Otitis Media con Efusión • 75-90% de los casos de OME se resuelven espontáneamente en los 3 primeros meses. • Puede producir pérdida de la audición pero suele ser < 20 db. • Seguimiento estricto. • En niños menores de 3 años no hay riesgo de alteración del neurodesarrollo y el lenguaje si dura < 9 meses , asi sea bilateral. • Colocar tubos de Ventilación solo si: • OME continua y bilateral de -12 meses de evolución • OME continua unilateral de 9-18 meses de evolución. Evaluar cada 9-12 semanas

34. CRUP, EPIGLOTITIS Y TRAQUEÍTIS

35. Epidemiología • El Crup viral o laringotraqueítis aguda es una causa común de obstrucción aguda de la vía aérea. • Afecta 3% de los menores < 6 años. • 15% de las infecciones en pediatría • Tiempo de presentación usual: 6 meses a 4 años.

36. Etiología

37. Características de la Laringe y la Tráquea de los niños • Laringe es más elevada • Ángulo Laringo-traqueal es más agudo. • Facilmentecolapsable. Síntoma Principal: Estridor

38. Cuadro Clínico Estridor • Cuadro de 2-3 días de evolución de síntomas respiratorios leves (rinorrea, tos, febrícula) • Al 3er día aparece la triada carácterística: • Estridor Inspiratorio • Disfonía • Tos perruna o metálica. • Empeoramiento Nocturno

39. Clasificación de la Severidad

40. Rx solo en Crup severo o duda Dx Terminación en Punta de Lápiz Estrechez de la VA > 5-10 mm x debajo de las Cuerdas vocales

41. Rx solo en Crup severo o duda Dx Imagen en Campanario

42. Tratamiento • Objetivo primordial: Evitar la agitación. • Medidas Generales: • Oxígeno si SaO2 < 90% • No manipular la vía aérea • Hidratación IV en paciente con Crup severo o intolerancia a la vía oral.

43. Tratamiento según Severidad

44. Puntaje de Seguimiento del Crup

45. Egreso del Paciente

46. Crup Espasmódico • Similar al Crup viral • Inicio súbito de estridor, disfonía y tos perruna. • No se precede de síntomas. • Asociado al aire frío • Parece ser por reacción alérgica a antígenos virales.

47. Epiglotitis • Infección bacteriana severa que compromete: • Epíglotis • Repliegues aritenoepiglóticos • Cartílagos aritenoides

48. Epiglotitis

49. Epidemiología y Etiología • Más común en 2-6 años • Agentes causantes: • Haemophilusinfluenzaetipo b (75% de los casos) • Ha disminuido con la vacunación • Streptococcus del grupo A • Streptococcuspneumoniae • Staphylococcus aureus • Otros infrecuentes: Herpes, Prainfluenza, Apergillus

50. Clínica • Paciente muy tóxico. • Irritabilidad que progresa a Letargia • Fiebre alta ≥ 38.5 °C. • Odinofagia, disfagia, incapacidad para deglutir (sialorrea). • Voz apagada, afonía o disfonía. • Estridor inpiratorio con dificultad respiratoria. • Posición de “perro olfateador” • Cianosis en estadios tardios