YBÜ Enfeksiyonları ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni

1. YBÜ Enfeksiyonları ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni Dr.Halis Akalın Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2. YBÜ Enfeksiyonları • YBÜ’de hastane enfeksiyonu gelişme riski diğer kliniklere göre 5-10 kez daha yüksektir

3. YBÜ’de Enfeksiyon Riskini Artıran Faktörler • Yapılan invazif girişimler -Üriner kateter -İntravasküler kateter -Endotrakeal tüp • Çapraz kontaminasyon • Hastaya ait faktörler

4. YBÜ’de Kalma Süresi • YBÜ’de kalma süresi arttıkça enfeksiyon gelişme riski artar • 21 gün kalmak, 1-2 gün kalmaya göre enfeksiyon riskini 33 kez arttırmaktadır

5. Ventilatörle İlişkili Pnömoni(VİP) • Mekanik ventilasyon desteğindeki entübe bir hastada gelişen hastane kökenli pnömonidir • Yoğun bakım ünitelerinde en sık görülen enfeksiyon • Entübasyon 4-21 kat risk artışı • 1000 ventilatör gününe 5.8-24.1 • %27-33 mortalite

6. VİP-Risk Faktörleri • Önceden antibiyotik kullanımı • Histamin reseptör blokeri ve/veya antiasit kullanımı • Sonbahar-Kış • Ventilatör devrelerinin 48 saatten önce değiştirilmesi • Kendini ekstübe etmek-Reentübasyon • MV>2 gün • Trakeostomi • Sırtüstü uzanma pozisyonu

7. Orofarenks Kolonizasyonu Risk Faktörleri • Hastalığın ciddiyeti • Hastanede yatış süresinin uzaması • YBÜ’de yatış süresinin uzaması • Yaşlılık • Önceden antibiyotik kullanımı • Endotrakeal aspirasyon • Trakeostomi • Mide asidini baskılayıcı tedavi • Major cerrahi

8. VİP-Patogenez • Sağlıklı kişilerde orofarenks flora bakterileri ile kolonizedir • Entübasyon ve mekanik ventilasyon(Endojen ve ekzojen mikroorganizmalarla kolonizasyon) Subgingival plağa komşu yapılar Peridontal alan Orofarenks Sinüsler Mide Trakea • 4.günde kolonizasyon artışı • Kolonizasyon pnömoni riskini artırır

9. VİP-Patogenez Mikroorganizmaların geliş yolları • Orofarenks sekresyonlarının aspirasyonu • Kontamine aerosollerin inhalasyonu • Hematojen yayılım(nadir) • Bakteriyel translokasyon

10. VİP Tanısı • Oldukça zordur ve uygun tanı stratejisi için görüş birliği yoktur • Ateş • Lökositoz • Pürülan trakeobronşial sekresyon • Akciğerde infiltratif görünüm • 4+ 1 veya 2 veya 3=yüksek duyarlılık, düşük özgüllük • 1+2+3+4=düşük duyarlılık, yüksek özgüllük

11. VİP-Radyolojik İnceleme • Sadece radyolojik incelemenin VİP tanısı açısından güvenilirliği düşüktür • -Konjestif Kalp Yetmezliği • -Atelektezi • -ARDS • -İlaç reaksiyonları • -Akciğer embolisi

12. Kalitatif Endotrakeal Aspirat • Kolonizasyon veya Enfeksiyon • Duyarlılık yüksek • Özgüllük düşük • Antibiyotik almamış hastada üreme olmaması, büyük olasılıkla pnömoni olmadığı anlamına gelir • Gram boyalı inceleme ampirik tedavide yol gösterici olabilir

13. Duyarlılık ve Özgüllük • Yöntem Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük • (cfu/ml) (%) (%) • ETA 105-106*38-100 14-100 • BAL 104 42-93 45-100 • PSB 103 33-95 50-100 • *Genellikle çalışmalarda 106 cfu/ml olarak alınmış

14. Ampirik Antibiyotik Tedavisi • -Ünitenin durumu • -Önceden alınmış kültürler • -Gram boyama(x10, SEC<10, PNL>25) • Stafilokok pnömonisi(ETA) • Negatif prediktif değer yüksek(ETA)

15. Her Ünite Kendi Durumunu ve Risk Faktörlerini Belirlemeli • Erken ve geç dönem sınırları değişebilir • Erken dönemde hastaneye özgü risk faktörleri olabilir • Genel klavuzları gözü kapalı uygulamak tedavide ciddi sorun yaratır

16. Ampirik Antibiyotik Tedavisi • Uygun ve zamanında ampirik tedavi mortaliteyi anlamlı derecede azaltıyorLuna CM,Chest, 1997 Kollef MH,Chest, 1998 Rello J, AJRCCM,1997

17. ATS Klavuzu-2005Risk Faktörleri (Dirençli bakterilerle karşılaşma riski) • Son 90 gün içinde antibiyotik tedavisi • Hastanede kalış süresinin ≥5 gün • Toplumda veya ünitede yüksek direnç oranları • HCAP için risk faktörleri -Son 90 gün içinde ≥2 gün hastanede yatış -Bakımevinde veya uzun süreli bakım ün itesinde kalma -Evde infüzyon tedavisi(antibiyotikleri kapsayan) -30 gün içinde kronik diyaliz -Evde yara bakımı -Aile içinde dirençli bakteri • İmmünsüpresif hastalık ve/veya tedavi

18. ATS Klavuzu-2005Tedavi Yaklaşımı(tüm pnömoniler için:hafif-orta-ağır) • Erken ve risk faktörü yok -Seftriakson -Levofloksasin, Moksifloksasin, Siprofloksasin -Ampisilin-Sulbaktam -Ertapenem • Geç veya risk faktörü var

19. ATS Klavuzu-2005 • Ardışık tedavi(kinolonlar, linezolid) • Çoğul dirençli bakterilerin neden olduğu VİP: -Sistemik tedaviye yanıt yoksa-aerosol şeklinde uygulama yapılabilir -Ampirik tedavide kombinasyon -Aminoglikozidler 5-7 gün • MRSA: Vankomisin, Linezolid

20. Tedaviye Yanıt • Klinik • Ateş • Lökosit • Balgam veya ETA • Kan gazları • Mikrobiyolojik • Radyolojik Ampirik antibiyotik tedavisi, belirgin klinik kötüleşme veya tedaviye dirençli bakteri üremesi nedenleri dışında ilk 48-72 saatte değiştirilmemelidir

21. Tedavi Süresi • -Genellikle klinik cevap için 5-7 gün gereklidir • Tedavi süresi bireyselleştirilmeli • -Pnömoninin ağırlığı • -Klinik cevabın alınmasına kadar geçen süre • -Etiyoloji

22. VİP Önleme Yöntemleri • Farmakolojik olmayan yöntemler • Farmakolojik yöntemler

23. Farmakolojik Olmayan Yöntemler • El yıkama, eldiven ve önlük kullanımı • Hastanın pozisyonu(yarı-oturur pozisyon) • Aşırı mide hacminden kaçınmak • Erken enteral beslenme • Oral entübasyon • Ventilatör devrelerinin değişimi

24. Farmakolojik Olmayan Yöntemler • Sürekli subglottik aspirasyon • Aspirasyon sondalarının tipi • Isı ve nem değiştiriciler • Göğüs fizyoterapisi • İnvazif olmayan mekanik ventilasyon

25. Farmakolojik Yöntemler • Stres ülser profilaksisi • Selektif sindirim sistemi dekontaminasyonu (SDD) • Transfüzyon politikası • Profilaktik antibiyotik kullanımı • Gereksiz antibiyotik tedavisinin kesilmesi • Antibiyotik politikaları • Sedasyon kesilmesi • Kan şekeri kontrolü • Aşılar • Oral dekontaminasyon

26. VİP Önlenmesi-Hedefler • Kontamine alet kullanımının önlenmesi • Solunum-sindirim yolunun kolonizasyonunun önlenmesi • Sekresyonların aspirasyonunun önlenmesi Coffin SE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008

27. ATS Önerileri-2005 • Subglottik sekresyon aspirasyonu • Yarı-oturur pozisyon • Stres ülser profilaksisi • Enteral beslenme • Enfeksiyon kontrolü • Entübasyon ve reentübasyondan kaçınma • İnvazif olmayan mekanik ventilasyon

28. İngiltere Klavuzu-2008 • Güçlü kanıt düzeyine dayanan öneriler(A) -Ventilatör devrelerini kirlenmeden-hasarlanmadan veya 7 günden önce değiştirme -Isı-nem değiştiricilerini kullan -Gerektiği zaman stres ülser profilaksisi-Sukralfat -Post-op ventile edilen hastalarda fizyoterapi Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008

29. Demet(Önlem Paketi) • Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü • Bakım demeti: Tek başına yararlı, birlikte sinerji göstermesi beklenen 3-6 uygulamanın birlikte olması • Kanıta dayalı klinik pratik klavuzların yürürlüğe konulması • Amacı: Sağlık bakımı süreci uygulamalarının iyileştirilmesi • Etkinlik: Uygulamaların kanıt düzeyi ve uygulamalara uyum

30. Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü(Institute Healthcare Improvement) • Ventilatör demeti -Yatak başının 30-450’ye yükseltilmesi -Sedasyon tatili ve ekstübasyon değerlendirmesi -Peptik ülser profilaksisi -Derin ven trombozu profilaksisi

31. Demetler ve Alet Kullanım Etkisi • Dahili YBÜ, Kapalı, 20 yataklı, ABD • 2005-2007 • SVK demeti-2005 • Üriner kateter demeti-2005 • Ventilatör demeti(6 komponent)-2006 Vanketram S et al. J Crit Care 2010

33. VİP/1000: 2.17 – 0.62p<0.0001Vent. kullanım(%): 0.55-0.62Vent kullanımına göre VİP azalmasıp<0.049

34. YBÜ’de Kalış ve MV Süresi • Demetler YBÜ’de kalış süresini azaltıyor • Demetler MV süresini azaltıyor Crunden E et al. Nurs Crit Care 2005