Leczenie uzależnień – wybrane zagadnienia

1. Leczenie uzależnień – wybrane zagadnienia Karina Chmielewska

2. Alkohol Opiaty Kanabinole Leki uspokajające... Kokaina Inne s. stymulujące Halucynogeny Tytoń Lotne rozpuszczalniki Kilka sub. lub inne Alkohol Amfetaminy Kofeina Kanabis Kokaina Halucynogeny Inhalanty Nikotyna Opioidy Fencyklidyna. Substancje uspokajające, nasenne,anksjolityki. Inne (np.sterydy). Używanie wielu. DSM-IV ICD-10

3. Brown sugar Kompot ....................i Makiwara, kodeina, biała heroina, dolargan, morfina, metadon, opium Amfetamina Metamfetamia ...efedryna ............i Kokaina HCL crack Najczęściej stosowane opiaty i stymulanty (Polska)

4. BZD - problemy • Mało danych na temat stosowania w rozumieniu używania szkodliwego i uzależnienia • Łączenie BZD z innymi substancjami psychoaktywnymi • Niewielka edukacja lekarzy dotycząca BZD • Pozory „bezpieczeństwa” BZD – lekarze i pacjenci

5. Leczenie • Psychoterapia • Farmakoterapia NAJLEPIEJ psychoterapia + farmakoterapia

6. Fazy leczenia uzależnienia • Detoksykacja • Rehabilitacja • Oddziaływania postrehabilitacyjne

7. Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych - farmakoterapia • Uzależnienie • Zespół abstynencyjny • Zaburzenia psychotyczne • Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne • Ostre zatrucie

8. Detoksykacja (Kleber 1994) • Leczenie odtruwające • Leczenie objawów zespołu abstynencyjnego • Leczenie chorób towarzyszących • Motywowanie do leczenia uzależnienia • Edukacja w zakresie problemów zdrowotnych

9. Rozszerzenie źrenic Wzrost:RR,tętna,temp. Piloerekcja Wysięk z nosa, Łzawienie, poty Kichanie Biegunka,wymioty Zab. snu Pragnienie narkotyku Dreszcze Bóle stawowo-mięśniowe Nudności Bóle, skurcze brzucha Drażliwość Osłabienie Opioidowy zespół abstynencyjny

10. Metadon: Buprenorfina: Benzodiazepiny i inne leki celowane na poszczególne objawy Klonidyna, Lofeksydyna BZD, nalokson, klonidyna, naltrekson Agoniści r. opioidowych Ago-antagoniści j.w. Leczenie objawowe Agoniści receptorów a2-adrenergicznych „Rapid, ultrarapid deto- xification” Opioidowy zespół abstynencyjny

11. Detoksykacja metadonem • Krótkotermionowa do 30 dni • Długoterminowa do 6 mies.: wskazana dla • Uzależnionych od metadonu • Kobiety w ciąży nie akceptujące substytucji metadonem • Nasilony lęk przed detoksykacją krótkoterminową • Bardzo częste detoksykacje w ciągu roku

12. Wskazania do detoksykacji metadonem • Uzależnienie od opioidów z wyłączeniem uzależnionych od • - pentazocyny • - dekstrapropoksyfenu (Antalvic) • - kodeinę

13. Metadonowy zespół abstynencyjny • Dłuższy w czasie w porównaniu do heroinowego zespołu • Objawy abstynencyjne mniej nasilone niż w heroinowym, ale bardziej nękające • Wieloletnie przyjmowanie metadonu – powolne obniżanie dawek (preferencje indywidualne np.. 5 mg co 2 tyg.; 10% dawki co tydzień, 10 dni).

14. Naltrekson w detoksykacji • Skrócenia czasu trwania zespołu abstynencyjnego • Zmniejszenie przykrych doznań (UROD) • Zwiększenie efektywności „detoksykacji” • Leczenie naltreksonem w celu zapobiegania nawrotom

15. Aktualny stan wiedzy o ROD i UROD • Metoda ta budzi wiele kontrowersji (Kleber 1998, O’Connor 1998, Bearn 1999). • Skraca okres detoksykacji, koszty???, pacjent wypisany z rozpoczętą kuracją naltreksonem • Metoda w trakcie badań eksperymentalnych – nie jest standardem! • Zwiększone ryzyko powikłań bardzo intensywnego leczenia (duże dawki, znieczulenie ogólne) • Brak badań poprawnych metodologicznie szczególnie w odniesieniu do odległych skutków

16. Buprenorfina w dtx • Agonista receptora mu, antagonista kappa • Skutek: potencjał uzależniający i okno terapeutyczne bezpieczniejsze niż w met. • Podjęzykowo podawane lingwetki w dawkach wzrastających dobowo do 8-16 mg/doba przez 3 dni, następnie stopniowe zmniejszanie dawek dobowych.

17. Klonidyna w dtx • Agonista receptorów hamujących (…receptory noradrenergiczne w miejscu sinawym) alfa2-adrenergicznych • Łagodzi: wymioty, nudności, biegunkę, bóle, potliwość. Nasila bezsenność, drażliwość. • Dawki podzielone do 1,2-1,5 mg/doba • Podstawowe p/wskazania: ciąża, zab. rytmu serca, nadciśnienie, leki trójpierścieniowe

18. Odstawienie amfetamin, kokainy • Spowolnienie psychoruchowe • Przedłużony czas snu (nawet do kilku dni), rzadziej bezsenność • Uczucie krańcowego zmęczenia, apatii • Obniżenie nastroju • Nadmierne łaknienie • Obniżenie napięcia mięśniowego

19. c.d. zespołu odstawienia • Często zespół następuje samoistnie (zasypianie) po „ciągu” • Obniżenie nastroju porównywane jest do nastroju w dużej depresji, często występują i są realizowane myśli samobójcze • Godzinowa zmienność ujemnego nastroju (złość, drażliwość, rozpacz) jest cechą charakterystyczną • Objawy mogą utrzymywać się do 3-6 tygodni. kokaina

20. Farmakoterapia zespołu po odstawienu stymulantów • Brak standardów, zazwyczaj stosuje się: • BZD • Leki p/depresyjne oraz p/lękowe • Normotymiki (bez litu) • Neuroleptyki o działaniu p/depresyjnym • Bromokryptyna • Postępowanie terapeutyczne ogólnie wzmacniające.

21. Fazy rozwoju zespołu abstynencyjnego (BZD) • Mały zespół abstynencyjny: • niepokój, lęk, • zaburzenia snu, • pobudzenie • drżenia mięśniowe, • wzrost skurczowego i rozkurczowego RR • wzrost temp. (do 38) • poty.

22. Tzw. „duży zespół abstynencyjny” Nasilone objawy „małego zespołu” oraz • omamy wzrokowe, rzadziej słuchowe (zwykle w godzinach nocnych), • krytycyzm do przeżywanych doznań jest zachowany, • świadomość jasna, • wymioty, • napady drgawkowe.

23. Majaczenie • Objawy „ dużego zespołu abstynencjnego” • Zaburzenia świadomości

24. Zespół abstynencyjny F13.3-F13.4 zależy od: Siły działania nasennego i uspokajającego; Okresu biologicznego półtrwania; Wysokości i regularności przyjmowanych dawek. ########## Od interakcji zachodzących z innymi przyjmowanymi równolegle sub.psy.

25. Krótki czas działania: Alprazolam 11-15 h; Lorazepam 13-17 h; Oksazepam 6-10 h. Pośredni czas dzialania: Bromazepam 19-28 h.; Klobazam 10-37 h. Długi: Prazepam 10-90 h.; Klorazepat 24-80 h.; Diazepam 35-50 h.; Halazepam 20-200 h.; Klonazepam 20-40 h. Pochodne BZD a okres biologicznego półtrwania (przykłady)

26. Zasada # Wysycenie BZD o długim okresie działania lub fenobarbitalem aż do ustąpienia objawów abstynencyjnych lub nadmiernego uspokojenia # Powolne, stopniowe zmniejszanie (10% dawki co 10 dni) pod kontrolą stanu klinicznego i zapisu EEG.

27. Oksazepam Diazepam Lorazepam Pentobarbital Cyklobarbital Alprazolam BUSPIRON nie znajduje zastosowania w leczeniu z. abstynencyjnego 30 mg 10 mg 2 mg 100 mg 100 mg 0,5 mg Anksjolityki a Fenobarbital - równoważniki

28. Odstawienie BZD lub barbituranów w dawkach terapeutycznych może powodować wystąpienie objawów „z odbicia” (rebound) w postaci: lęku, niepokoju, bezsenności utrzymujących się 1-2 dni. Reakcje paradoksalne: zaburzenia świadomości, wybuchy agresji, objawy psychotyczne, niepokój nawet po przyjęciu jednorazowej terapeutycznej dawki (dzieci i powyżej 50 r. życia)

29. Zapobieganie nawrotom farmakoterapia OPIOIDY Metadon.......LAAM, Buprenorfina, Bupr. + nalokson 4:1, Kodeina i morfina SR # Naltrekson • Największa oferta farmakologiczna • Dominacja metadonu wraz w polityką redukcji szkód.

30. Naltrekson jako lek „niekontrowersyjny” • Leczenie naltreksonem budzi znacznie mniejsze kontrowersje opinii publicznej społeczeństwa (rodzice, politycy, nauczyciele, psychologowie, terapeuci od uzależnień, lekarze) niż leczenie agonistami receptorów opioidowych: • nie jest narkotykiem • teoretycznie jest lekiem „idealnym”

31. Cele leczenia naltreksonem • Dla pacjentów uzależnionych od heroiny naltrekson jest formą zabezpieczenia, ochroną przed nagłą pokusą jej zażycia. Bardziej pomaga motywowanym pacjentom utrzymać abstynencję, niż redukuje chęć użycia heroiny (Bell i wsp. 2000) • Naltrekson może być użyteczny w zapobieganiu nawrotom, ale nie zwiększa motywacji do utrzymywania abstynencji

32. Dawkowanie naltreksonu • 50 mg naltreksonu na dobę powoduje zablokowanie 80% receptorów opioidowych na 72 godz. (Lee i wsp. 1988) • Rozpoczęcie leczenie (średnio): • 5 dni po ostatniej dawce heroiny • 10 dni po ostatniej dawce metadonu Dawkowanie zazwyczaj 25-50 mg/doba; w systemie tygodniowym 3 razy: 100 mg- 100mg-150 mg

33. Ograniczona efektywność naltreksonu • Niewielu chorych akceptuje leczenie naltreksonem • Wśród podejmujących tą formę leczenia odnotowuje się duże odsetki przerwania leczenia • Mimo doskonalenia tej metody wyniki w zapobieganiu nawrotom są skromne (Bell i wsp. 2002)

34. Ograniczona efektywność naltreksonu • Niewielu chorych akceptuje leczenie naltreksonem • Wśród podejmujących tą formę leczenia odnotowuje się duże odsetki przerwania leczenia • Mimo doskonalenia tej metody wyniki w zapobieganiu nawrotom są skromne (Bell i wsp. 2002)

35. Skuteczność leczenia naltreksonem c.d. Lepsze wyniki osiągają wybrane grupy chorych: • urzędnicy biznesu: 64% abstynentów po 12-18 mies. leczenia • lekarze: 74% abstynentów po 12 mies. (Washton i wsp. 1984) • w badaniu 20 pracowników Służby Zdrowia Średni czas leczenia = 1,9 roku, 94% uzyskało długotrwałą abstynencję (Roth i wsp. 1997)

36. Wskazania podstawowe (MM) • Uzależnienie od opiatów • Akceptacja leczenia uzależnienia narkotykiem • Zmienność wskazań w zależności od polityki zdrowotnej, prawa danego kraju

37. Korzyści(MM) • Uzależnienie od jednego leku • Stabilizacja nastroju, poprawa stanu psychicznego • Poprawa stanu somatycznego • Redukcja zagrożeń chorób wszczepiennych oraz zatruć • Niezależność od dilerów – zagwarantowany narkotyk zgodnie z prawem

38. Efektywność • Wzrost efektywności w programach z poradnictwem psychiatrycznym, ogólnomedycznym, oddziaływaniami psychologicznymi • Długość leczenia w MM wpływa na efektywność (przez rok pozostaje śr. 25% - 80%; przez 10 lat 5% - 20%)

39. Dawkowanie metadonu • Określanie dawki podtrzymującej • Przeciętnie u uzależnionych dawka ~30-40 mg blokuje objawy fizykalne zespołu abstynencyjnego • Dobra dawka met = brak objawów abstynencyjnych (subiektywnych+obiektywnych) przez 24 godziny • Śr. Dawka podtrzymująca 80-100 mg

40. Tendencje światowe w MM • Coraz większa liczba programów i osób nimi objętych • Rozszerzenie wskazań do MM • Przyjmowanie metadonu bez psychotreapii i rehabilitacji jest bardziej skuteczne niż psychoterapia • Coraz większa liberalizacja programów.

41. Zarzuty pod adresem programów metadonowych • Nieetyczność podtrzymywania w uzależnieniu • Kupowanie spokoju społecznego za narkotyki • Zniechęcają pacjentów do leczenia drug free, ponieważ wymagają mniej pracy nad sobą • Są skomplikowane administracyjnie

42. Nawroty c.d.- STYMULANTY • Leki p/depresyjne trójpierścieniowe • SSRI • Normotymiczne • Neuroleptyki • Disulfiram • Propranolol • Bromokryptyna • Mała oferta lecznicza o złej efektywności porównywanej do „drug free” – 3% przez 6 mies. • Koncepcje szczepionek

43. Wybrane metody leczenia nikotynizmu • Substytucyjna terapia zastępcza (nikotyna) • Bupropion Zyban 150 mg do 2 x 1 tabl. Nie przekraczać 300 mg. • Zyban inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (zawsze czytać p/wskazania) • Niekiedy substytucja + Zyban

44. Bupropion - przeciwwskazania • Bezwzględne: • Padaczka lub napady drgawkowe w wywiadzie • Nadwrażliwość na lek • Zaburzenia odżywiania się (anoreksja, bulimia) • Leczenie inhibitorami MAO • Leczenie innymi preparatami bupropionu (Wellbutrin) • Środki ostrożności: • Wszelkie choroby organiczne o.u.n., urazy czaszki, alkoholizm, leki obniżające próg drgawkowy, uzależnienia, leki anorektyczne i sympatykomimetyczne, cukrzyca • Wskazane kontrolowanie RR u osób z nadciśnienieniem tętniczym

45. Bupropion - działania niepożądane Drgawki i reakcje typu nadwrażliwości, rzadkie przy dawkach do 300mg, ale jest możliwość ich wystąpienia (0,1%). - zaburzenia snu (11-50%) - bóle i zawroty głowy (12-31%) - suchość w jamie ustnej (9-15%) Najczęściej objawy niepożądane są przemijające, rzadko wymagają leczenia objawowego.

46. Oddziaływania pozafarmakologiczne • Psychoterapia (najczęściej: dynamiczna, behawioralno-poznawcza, eklektyczna) • Społeczność terapeutyczna • Anonimowi Narkomani • Inne ruchy samopomocowe

47. Społeczność terapeutyczna – podstawowe zasady • Wzajemna, ciagła wymiana informacji wśród wszystkich członków grupy • Zasada demokratyczności i konsensusu • Zasada permisywności • Zasada komunalności

48. Podstawowe cele lecznicze w uzależnieniach • Funkcjonowanie bez narkotyków (drug free) • Substytucja czyli leczenie podtrzymujace lekami działającymi komplementarnie do receptorów (np. metadon lub nikotyna)

49. Główne aktywności w procesie leczenia • Edukacja • Zapobieganie nawrotom • Zapobieganie powikłaniom (polityka redukcji szkód) • Leczenie terapeutyczne: behavioralo-poznawcza, behawioralna, psychodynamiczna

50. Terapia ambulatoryjna • Krótkoterminowa: wczesna interwencja, 10-12 sesji nastawionych na rozwiązanie problemu (sytuacja) • Długoterminowa