Současné možnosti léčby demencí

1. Současné možnosti léčby demencí Richard KROMBHOLZ PL Bohnice

2. Motto • Tamina sedí na plujícím prámu a dívá se dozadu, jen dozadu.Objem jejího bytí je jen to, co vidí tam daleko vzadu. Tak jak se její minulost zmenšuje, ztrácí a rozplývá, tak se i Tamina zmenšuje a ztrácí obrysy… zřítí-li se vratká stavba vzpomínek jak špatně postavený stan, zbude z Taminy jen pouhá přítomnost, ten neviditelný bod, to nic, sunoucí se zvolna ke smrti. M.Kundera „Kniha smíchu a zapomnění“

3. Epidemiologie demencí • 60-75 let - středně těžká a těžká demence 5-7% osob • nad 85 let 20% osob, podle některých až 40%osob • klienti ošetřovatelských ústavů 40-60% osob • v současnosti v ČR asi 100 000 osob trpících demencí • Alzheimerova choroba celosvětově postihuje dle střízlivých odhadů 25 000 000 obyvatel • každý rok nově onemocní DAT nejméně 4 600 000 pac.

4. Struktura demencí

5. Z historie Alzheimerovy choroby • 1906 Alois Alzheimer - Augusta D. • 1966 prof. Vondráček - Speciální psychiatrie • choroba poměrně vzácná, přichází v 6.deceniu a trvá 4-5 let • klin. obraz - slábnoucí paměť, poruchy koncentrace • - poruchy 2.signální soustavy • - dynamogenie fatická - mluví, ale beze smyslu • - demence, vědomí choroby zprvu zachováno • prognosa - quoad vitam et sanationem infaustní • diagnosa a dif. dg. - zprvu velmi těžká • therapie - bezmocná

6. Cíl léčby demencí • Ovlivnění kognitivních funkcí • Ovlivnění emoční reaktivity pacienta • Ovlivnění jednání a chování pacienta • Zlepšení kvality života pacienta a související kvality života pečujících

7. Očekávání v léčbě • Stabilizace nemocného • Oddálení progrese choroby • Oddálení přechodu do těžších stádií • Oddálení nutnosti hospitalizace • Prodloužení doby soběstačnosti pacienta • Zlepšení a prodloužení funkčních schopností • Snížení náročnosti ošetřovatelské péče

8. Zlepšení stavu pacienta • Je klinicky zjevné, zlepší se funkční i kognitivní výkon pacienta • Podaří se dosáhnout jen zřídka

9. Udržení dosavadního stavu pacienta • Rovněž pozitivní výsledek • Demence je choroba , jejímž základním znakem je trvalá progrese

10. Zhoršování pomalejší, než lze očekávat • Průměrná délka dožití od diagnozy 3-10 let, medián 7 let • I zhoršení menší, než lze předpokládat je terapeutickým úspěchem • Nejčastější pokles MMSE u neléčeného pacienta je 3 a více bodů MMSE/rok • Pokles o 2 a méně bodů za rok je léčebný úspěch

11. Terapie demence • Farmakoterapie • Behaviorální ( nebiologická léčba)

12. Farmakoterapie v léčbě demencí • Základní krok • Kognitivní terapie - základní • Nekognitivní terapie - podpůrná

13. Farmakoterapie AD • Kognitivní terapie - symptomatická - IAChE, memantin • Nekognitivní terapie - symptomatická - léčba BPDS • Kauzální terapie - není zatím dostupná, je ve stadiu vývoje

14. Kognitivní léčba • Cílem je udržení, případně zlepšení kognitivního deficitu • V současnosti Inhibitory ACHE – na trhu 3 účinné látky a memantin • Inhibitory lze podávat v kombinaci s memantinem • Problémem jsou farmakoekonomické aspekty • V současnosti plně či převážně hrazeny

15. Behaviorální terapie demencí • Nezbytný podpůrný krok • Motivace nemocného • Aktivizace • Kognitivní a tělesný trénink • Somatická rehabilitace a reaktivizace • Aktivní péče o výživu

16. Molekulární východiska pro farmakoterapii DAT • Post mortem zjištěná přítomnost patologických proteinů v CNS • Beta amyloid extracelulárně ve formě plak a cévních depozit • Tau protein intracelulárně jako hlavní součást neurofibrilárních klubek • tvorba Beta amyloidu je zřejmě primární děj- vzniká defektním štěpením amyloid. prekursorového proteinu • z dalších mechanizmů - úloha cholinesteráz • - volné O2 radikály • - aktivace cyklooxygenáz v CNS...

17. Standardy pro vlastní léčbu DAT • Vycházejí z principů evidence-based medicine • Italská psychogeriatrická společnost 2005 • síla důkazů - I randomizované kontrolované studie • II otevřené, nebo case - control studie • III mínění expertů • I - inhibitory + memantin • II - ginko biloba, estrogeny, vitamin E… • III - kdy léčbu zahájit, kdy ukončit • studie někdy jednostranně zaměřené na kognitivní funkce a neberou v úvahu aktivity denního života a behaviorální a psychologické příznaky demence

18. Inhibitory acetylcholinesteráz • Určeny pro léčbu lehké až středně těžké DAT • zhodnoceno 28 studií a 3 metaanalýzy pro použití inhibitů u DAT • 14 klinických studií pro použití inhibitorů u smíšených a vaskulárních demencí • účinnost jednotlivých inhibitorů byla srovnatelná při terapeutických dávkách léčiv

19. Kognitivní terapie demencí • dosud nejúspěšnější farmakoterapie DAT • zpomaluje průběh a progresi choroby, neovlivní příliš délku trvání • oddálí těžká stádia DAT • prodlouží dobu soběstačnosti pacientů • výrazně usnadňuje roli pečujícím

20. Další látky používané při léčbě demencí • protizánětlivé léky - pyritinol - účinnost není prokázána • extrakt z Ginko Biloba - zatím není účinnost prokázána, výsledky studií nejednoznačné • estrogenní substituce u žen v menopauze má preventivní účinky, léčebné nebyly prokázány • vit E dlouhodobě podávaný ve vyšších dávkách (do 400 IU denně)má protektivní účinky ve vztahu ke vzniku DAT

21. Farmakoterapie BPDS • Afektivní poruchy • Poruchy chování a psychotické projevy • Komplikující stavy - deliria

22. Afektivní poruchy • Depresivní symptomatika • Zejména v časných stadiích nemoci • Často provázena úzkostí • Výrazná tendence k chronifikaci a relapsům • Působí pacientům značné utrpení • Preferujeme moderní antidepresiva

23. Poruchy chování a psychotické symptomy • Spíše v pokročilejších stadiích nemoci • Často v rámci deliriosních stavů • Klinický obraz měnlivý, dominují paranoidně persekuční projevy • Časté poruchy spánku, cirkadiálního rytmu • Zatěžují zejména pečující osoby • Preferujeme moderní antipsychotika

24. Komplikující stavy • Nejčastěji deliria nasedající na demenci • Až v 90% mají zjistitelnou příčinu • - nejčastěji somatická dekompensace • - adaptační deliria • - syndrom soumraku • Stav výrazně komplikují, zhoršují prognozu, úmrtnost až 50%

25. Farmakoterapie behaviorálních a psychologických příznaků demence • antidepresiva 3. a 4. generace lépe snášeny než 1.a 2. generace, účinnost srovnatelná • antipsychotika 2. generace jsou zatížena podstatně menším množstvím NÚ u dementních pacientů • je nutno titrovat a podávat redukované dávky psychofarmak

26. Nefarmakologické přístupy v léčbě DAT • Léčba realitní orientací - střední účinnost na kognit. funkce a BPDS • trénink paměti, reminiscenční, validizační th - účinnost zatím není prokázána studiemi na větších souborech • muzikoterapie, fototerapie - zlepšení BPDS • Kombinace farmakologické a nefarmakologické léčby prokazatelně zlepšuje kognitivní funkce a BPDS

27. Kdy léčbu zahájit a kdy ukončit? • Nepanuje zcela shoda • léčba by měla být zahájena co nejdříve po stanovení dg. • jsou studie o přínosu léčby u pacientů s MMSE 20-21b, nebyla prokázána účinnost u mírné poruchy poznávacích funkcí • dle NICE pozbývá smysl léčit inhibitory u MMSE pod 12b, dle Italské psychogeriatr. spol. pod 10b. • jsou studie i klinické zkušenosti o zhoršení stavu pacientů po vysazení a o účinnosti léčby i u pokročilých demencí • ukončení léčby je problém nejen medicínský, má i etické a ekonomické aspekty !!

28. Léčba přidružených onemocnění • Počet dg roste s věkem - 65% 70ti letých má 6 a více dg. • Mortalitní studie - 1. Kardiovaskulární choroby • 2. Cerebrovaskulární choroby • 3. Neoplazmata • Dohromady více než 75% úmrtí

29. Léčba přidružených onemocnění • Polymorbidita ve stáří • Dle četnosti • - atherosklerosa a její komplikace • - poruchy kardiovaskulárního systému, hypertenze • - poruchy pohybového ústrojí • - poruchy dýchacího ústrojí • - poruchy GIT • - metabolicé poruchy - DM • - duševní poruchy • Klinická diagnoza vs. funkční diagnoza

30. Léčba přidružených onemocnění • U pacientů trpících demencí je stejně důležitá léčba vlastní demence jako léčba přidružených somatických komplikací • pacient trpící demencí profituje ze spolupráce ošetřujícího psychiatra, internisty, praktika a neurologa • týmová spolupráce zlepšuje prognózu nemocných, kvalitu jejich života a usnadňuje roli pečujících

31. Ekonomické aspekty léčby DAT • Péče o jednoho alzheimerovského pacienta stojí více než 25 000 eur ročně • incidence nových případů demence je v Itálii 12,5 na 1000 osob staršího věku • stadium onemocnění a klinický stav pacientů ovlivňují náklady na péči

32. Ekonomické aspekty léčby DAT • Americká studie publikovaná v r. 2006 • 180 pac. s DAT prům.- věku 75,4 let • A - Přímé medicínské náklady - hospitalizace, amb. péče, léky, zdrav. pomůcky • B - Nemedicínské přímé náklady - domácí péče a asistence • C - Nepřímé náklady - neplacená ošetřovatelská péče • Průměrně A 7918 USD, B 1842 USD a C 15906 USD • Zhoršení o jeden bod na škále BDRS zvyšuje A o 1411 USD a B a C o 2718 USD • Nejvyšší náklady ve skupině s nejtěžším stupněm onem.

33. Správně léčený pacient s DAT • Má nasazené kognitivum - méně zapomíná • Užívá moderní antidepresiva - má dobrou náladu • Užívá antipsychotika 2.generace - nezlobí • Stará se o něj tým specializovaných lékařů a terapeutů a je v péči rodiny - stojí méně peněz

34. Děkuji za pozornost Těším se na shledanou