LES LEUCEMIES AIGUES

1. LES LEUCEMIES AIGUES

2. DEFINITION Hémopathies myéloïdes ou lymphoïdes caractérisées par la prolifération clonale et maligne de cellules hématopoïétiques immatures (blastes), bloquées dans leur processus de différenciation, qui envahissent la moelle osseuse puis le sang périphérique et finalement de nombreux organes. Ce phénomène d’expansion clonale s’accompagne d’une insuffisance médullaire

3. EPIDEMIOLOGIE LAM prédisposition génétique (trisomie 21) traitement antérieur par chimiothérapie antimitotique et/ou radiothérapie exposition professionnelle au benzène ou ses dérivés une hémopathie préexistante : syndrome myéloprolifératif ou myélodysplasique LAM secondaires (10 à 20% des LAM) LAL  leucémies les plus fréquentes de l’enfant

4. DIAGNOSTIC CLINIQUE (1) 3 grands syndromes : • Syndrome d’insuffisance médullaire : - Syndrome anémique (pâleur, dyspnée, tachycardie) - Syndrome infectieux (fièvre +/- point d’appel clinique ORL ou cutané) répondant mal aux antibiotiques habituels - Syndrome hémorragique (cutané, muqueux - Syndrome tumoral (rare) : localisé (chlorome), hypertrophie des organes hématopoïétiques (surtout LA monocytaire et LAL T)

5. DIAGNOSTIC CLINIQUE (2) • Syndrome infiltratif : - Douleurs osseuses - Hypertrophie gingivale (LA monocytaire) - Syndrome de leucostase : LA hyperleucocytaire (surtout monocytaire) et à taux de doublement rapide ; association à des troubles pulmonaires (cyanose et dyspnée) et neurologiques  urgence thérapeutique - Syndrome infiltratif au niveau de « sanctuaires » : espaces sous-arachnoïdiens (méningite blastique), testiculaires (localisation fréquente de rechute)

6. DIAGNOSTIC CLINIQUE (3) Présentations cliniques particulières particulières : - Syndrome tumoral et infiltratif (peau, gencives) des LAM 4 et LAM 5 - CIVD dans les LAM 3 - Polyadénopathies et gros médiastin dans les LAL T

7. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (1) Le diagnostic positif est cytologique, complété par des analyses plus spécialisées, indispensables pour préciser : le type exact de LA le pronostic L’évolution (réponse au traitement, rechute) par l’étude de la « maladie résiduelle »

8. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (2) Hémogramme : •anémie Quasi constante (90% des cas), normochrome, normocytaire arégénérative Intensité variable, rarement isolée •thrombopénie Très fréquente (90% des cas), Intensité variable, majeure en cas de CIVD( coagulation intra-vasculaire disséminée) Parfois isolée, révélatrice (LAL de l’enfant en particulier) • Anomalies leucocytaires Neutropénie le plus souvent, accompagnée d’une blastose pouvant aller de quelques dizaines à plusieurs milliers par ml On définit les formes hyperleucocytaires (souvent très blastiques), les formes leucopéniques, les formes non blastiques (qui ne doivent pas dispenser du myélogramme) Hémostase(recherche de CIVD)

9. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (3) Myélogramme : indispensable pour le diagnostic positif Le myélogramme retrouve une moelle de richesse normale ou augmentée (il existe des formes assez rares de LA à moelle pauvre) une infiltration blastique (plus de 20% de blastes) une diminution quantitative des lignées normales (granuleuse, érythrocytaire, mégacaryocytaire, lymphocytaire) On réalise sur la moelle une analyse cytologique complétée par : une analyse immuno-cytochimique (péroxydases, estérases) une analyse immunophénotypique une analyse cytogénétique (cytogénétique conventionnelle, FISH) une étude en biologie moléculaire

10. FACTEURS PRONOSTIQUES (1) • les LAL de l’enfant ont un meilleur pronostic que les LAM de l’adulte • une CIVD au diagnostic engage le pronostic vital • l’hyperleucocytose est un facteur de mauvais pronostic (reflet de la masse tumorale) • la cytogénétique bon pronostic : t(15 ; 17) = LAM3, t(8 ; 21) = LAM2, inv16 = LAM4Eo mauvais pronostic : LAM : anomalies des chromosomes 5 et 7, caryotypes complexes LAL : t(4 ; 11), t(9 ; 22) • l’évaluation de la réponse au traitement (cortico ou chimio- sensibilité, suivi de la maladie résiduelle) ++ dans les LAL de l’enfant

11. FACTEURS PRONOSTIQUES (2) Cytogénétique des LAL : translocations de mauvais pronostic t(9;22) ou Ph : p210 (accutisation de LMC ?), p190 (LAL de novo) t(8;14), t(2;8) ou t(8;22) dans les LAL3 (cMYC) t(4;11) dans les LAL biphénotypiques (MLL/HRX) t(1;19) (E2A/PBX) t(11;14) 14 : gènes  et  du TCR, dans 25% des LAL T L’hyperdiploïdie chez l ’enfant est de bon pronostic lorsqu ’elle est isolée Cytogénétique des LAM : recherche des translocations t(9;22), t(8;21), t(15;17), inv(16) et réarrangement du gène MLL

12. Classification selon l’OMS • anémie réfractaire pure (AR) • anémie réfractaire pure avec > 15% de sidéroblastes • en couronne (ARS) • cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée (CRMD) • cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée (CRMD) et > 15% de sidéroblastes en couronne AREB-1 (5-9% blastes médullaires) • AREB-2 (10-19% blastes médullaires) • syndrome 5q- (SMD avec délétion du 5q isolée) • SMD non classables

13. Indications thérapeutiques • fonction : • de l’âge • du score pronostique IPSS • du type OMS : ex 5q- • du terrain • des pathologies associées • milieu spécialisé : • évolution rapide des connaissances • nombreux essais thérapeutiques

14. Conclusion une pathologie de plus en plus fréquente des mécanismes physiopathologiques complexes de multiples axes d’investigation thérapeutique collaboration indispensable entre : • le généraliste : • dépistage des anomalies de l’hémogramme • démarche diagnostique initiale conduisant à l’indication du myélogramme • le service d’hématologie : • diagnostic cytologique • cytogénétique • bilan • établissement du score pronostique • décisions thérapeutiques • rôle du généraliste et des spécialistes dans : • la surveillance du traitement • la prise en charge des pathologies souvent associées