PRINCIPALES INTOXICATIONS AIGUES

1. PRINCIPALES INTOXICATIONS AIGUES 2009 A. CHADOUTAUD

2. CAS CLINIQUE 1 Mlle T, 20 ans, est admise aux urgences pour une intoxication médicamenteuse volontaire. Découverte par une amie à son domicile, inconsciente, avec près d’elle plusieurs boites de médicaments vides (Tranxene®, Anafranil®) et des traces de vomissement. Doses réelles absorbées et heure de la prise pas connues, mais dernier contact il y a 10 heures.

3. PA = 110/80 mmHg, FC = 100 / mn, T° = 36°C Examen clinique: Crépitants prédominants à droite Inconsciente, ne répond pas aux ordres simples. Réactivité à la stimulation douloureuse normale. Pas de défaillance ventilatoire. Pupilles réactives et symétriques.

4. L’ECG est le suivant : tachycardie sinusale à 130 / mn onde T plate QT allongé 0.4 pour 0.28 selon la FC QRS large > 0.12 ms

5. QUESTION 1 : • Si l’intoxication par le Tranxene était isolée, quel traitement spécifique pourriez – vous utiliser ?

6. Si l’intoxication par le Tranxene était isolée, quel traitement spécifique pourriez – vous utiliser ? • L’antagoniste spécifique des benzodiazépines = Flumazenil (Anexate®) IV : 0,2 mg à répéter au bout de 60 s si inefficace (max 2mg) MECANISME : Antagoniste (ou inhibiteur) compétitif spécifique des benzodiazépines sur les récepteurs gaba ergiques cérébraux

7. b) Pourquoi est il contre indiqué chez cette patiente ?

8. Pourquoi est il contre indiqué chez cette patiente ? b) Car prise concomitante d’antidépresseurs tricycliques (pro convulsivant) avec risque majoré de convulsions si on antagonise l’effet anti convulsivant des BZN par le flumazenil.

9. QUESTION 2 : a) Un lavage gastrique est-il indiqué ?

10. Un lavage gastrique est – il indiqué ? • Non pas de lavage gastrique car horaire de prise des médicaments supérieurs à 1 heure avant la prise en charge

11. b) Quelle est la précaution à prendre lors d’un lavage gastrique ?

12. Quelle est la précaution à prendre lors d’un lavage gastrique ? b) Intuber la patiente avant le lavage gastrique (risque d’inhalation si troubles de la conscience)

13. QUESTION 3 : a) Quelle est l’atteinte organique principale à redouter lors d’un surdosage en Anafranil® ?

14. Quelle est l’atteinte organique principale à redouter lors d’un surdosage en Anafranil® ? • Atteinte cardio vasculaire

15. b) Quelles en sont les manifestations ?

16. Quelles en sont les manifestations ? b) -troubles de la conduction intra ventriculaire (allongement du QRS > 0.12 s, BB) ou auriculo – ventriculaire - troubles de la repolarisation (sous décalage ST) - allongement du QT - ESV - TDP - TV - collapsus, choc cardiogénique

17. QUESTION 4 : a) Un traitement spécifique chez cette patiente est-il indiqué en raison de ce risque ?

18. Un traitement spécifique chez cette patiente est-il indiqué en raison de ce risque ? • OUI

19. b) Si oui, lequel ? Justifier.

20. Si oui, lequel ? Justifier. • Perfusion IV de Lactate de sodium molaire 250 ml en 20 min (surveillance de l’efficacité sur l’ECG) , à renouveler 1 fois en cas de récidive. Car il existe élargissement du QRS et un allongement du QT

21. QUESTION 5 : Indiquer les éléments de surveillance de cette patiente.

22. Clinique : - PA, FC, diurèse / H - température - état de conscience / convulsions - auscultation cardiopulmonaire, FR - MONITORAGE ECG

23. Paraclinique : - Rx thorax - ECG (6h) - ionogramme sanguin - urée, créatinine sanguin - dosage imipraminique

24. QUESTION 6 : Vous avez malgré tout effectué le lavage gastrique mais 1 heure après son arrivée dans le service, l’infirmière vous appelle au chevet de la patiente. Vous remarquez à l’examen une patiente en sueur, 1 diminution de l’ampliation thoracique à droite, une SpO2 à 89%, des crépitants à droite, une TA à 100/70 mmHg et 1 pouls à 120 / min.

25. Que faut – il suspecter en priorité ?

26. Que faut – il suspecter en priorité ? • Pneumopathie d’inhalation suspectée dès l’arrivée des crépitants à droite et les vomissements

27. b) Quel examen vous confortera dans votre diagnostic et que montrera – t – il ?

28. Quel examen vous confortera dans votre diagnostic et que montrera – t – il ? b) Rx thorax : - images interstitielles, floconneuses, diffuses - prédominants à droite (épanchement pleural réactionnel probable)

29. c) Quel est alors votre prise en charge ?

30. Quel est alors votre prise en charge ? c) - IOT et VC avec FiO2 pour SaO2 > 90 % - ATB probabiliste dès prélèvements effectués - toilette bronchique, - kiné respiratoire - surveillance

31. En résumé … EPIDEMIOLOGIE - 1ère cause d’admission si < 30 ans - prédominance féminine - poly médicamenteux dans 50 % des cas  Psychotropes (BZN, OH, ADT ou non, carbamates, NRL, barbituriques, opiacés et stupéfiants)  Cardiotropes (βbloquant, Ica, Digitaliques)  Antalgiques (paracétamol, aspirine) - Produits ménagers

32. - mortalité : 0.2 % (psychotropes : 1%, cardiotrope : 15%) - gravité dépend :  toxicité propre du produit  dose ingérée  terrain  délai de prise en charge  complications

33. Toxique fonctionnel (psychotropes) : inhibition temporaire d’1 des fonctions nle de l’organisme. CLASSIFICATION SELON EFFET :  symptômes et sévérité dpdt de la [C] du toxique à la cible  bonne corrélation effets / [Cplasm]  évol. favorable si pas de complic.

34. Toxique lésionnel (paracétamol) : lésions des organes ou des cellules cibles; la lésion toxique devient indépendante du toxique initial • - symptômes sans rapport avec la [C] • interprétation des troubles selon le délai d’ingestion • - risque de séquelles

35. - Recherche d’une défaillance vitale • Préciser les circonstances de découverte • Préciser le tableau clinique et paraclinique • Indications thérapeutiques : • Traitements symptomatiques • Décontamination digestive • Traitement épurateur • antidote • Analyse toxicologique PRISE EN CHARGE GENERALE D’UN INTOXIQUE :

36. La clinique et les résultats biologiques sont prééminents par rapport aux résultats analytiques toxicologiques

37. Indifférent Extension Diminués Vifs Hypotonie Hypertonie Syndrome pyramidal Syndrome extra-pyramidal Syndrome de myorelaxation - Hypoglycémie - Neuroleptiques - Phénobarbital - Antidépresseurs - Benzamide substituée - Benzodiazépines - Butyrophénone • Inhibiteurs du recaptage • de la sérotonine - Zopiclone,Zolpidem - CO • Carbamates - CO - Alcools : ivresse profoncde - Anoxie cérébrale quelque soit la cause • Phénothiazines sédatives : • Tercian®, Nozinan® - Phénothiazines anti-histaminiques Examen neurologique d’un patient comateux Réflexe cutané plantaire ROT Tonus

38. CAS CLINIQUE 2 Vers 22 heures, vous êtes appelés au domicile d’une famille. Celle-ci est composée du père, de la mère enceinte de 4 mois et d’un petit garçon de 5 ans. Tous les membres de la famille présentent céphalée, nausées et asthénie. De plus l’enfant aurait perdu connaissance. Après avoir inspecté le domicile, vous remarquez la présence d’un poêle à charbon.

39. QUESTION 1 : Quel est votre diagnostic ?

40. Intoxication au CO  caractère collectif et spatial (source à CO : le poêle à charbon)  Symptômes évocateurs : céphalées, nausées

41. QUESTION 2 : Décrivez votre prise en charge à domicile.

42. - O2 à haut débit - soustraire la victime , sauveteur protégé - bilan sur place (CO testeur + bilan sanguin) - Traitement symptomatique : VVP, remplissage, amines ?

43. QUESTION 3: Prise en charge thérapeutique pour chaque patient au cours des 24 premières heures.

44. MERE : Oxygénothérapie hyperbare systématique chez la femme enceinte ENFANT : Oxygénothérapie hyperbare systématique si perte de connaissance PERE : Oxygénothérapie normobare SURVEILLANCE

45. 1 heure après son admission à l’hôpital, le père présente une HTA et un réflexe cutanéo-plantaire bilatéral en extension. Les dosage de la carboxyhémoglobine est de 30 % QUESTION 4 : Modifiez vous votre prise en charge initiale? Précisez

46. Oui, oxygénothérapie hyperbare car apparition de troubles neuro objectifs

47. QUESTION 5 : Complications précoces et tardives de cette pathologie.

48. PRECOCE : - coma - OAP cardiogénique et / ou lésionnel - SDRA - mort fœtale - pancréatite, insuffisance rénale, rhabdomyolyse TARDIVE : - syndrome post intervallaire

49. Rappels : Intoxication aiguë au (CO) • Urgence médicale • risque : • vital : 5% de mortalité • fonctionnel : séquelles neuropsychiques • Un antidote : l’oxygène

50. 1) Données épidémiologiques • Fréquence : • 6000 à 8000 cas par an en France (RNSP, 1996) • Sources d’intoxication : • chauffage et chauffe eau… (calfeutrage) • gaz d’échappement de voitures • fumées d’incendie • groupes électrogènes… • CARACTERE COLLECTIF