VALUTAZIONE ANATOMO PATOLOGICA PRE-TRATTAMENTO NEOADIUVANTE

1. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN NEOADIUVANTE VALUTAZIONE ANATOMO PATOLOGICA PRE-TRATTAMENTO NEOADIUVANTE M. Truini

2. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN NEOADIUVANTE • Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante • Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante: • Chirurgia conservativa • Mastectomia • Stato linfonodale

3. Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante Nello studio delle neoplasie mammarie che richiedono un trattamento neoadiuvante, è necessaria la esecuzione di agobiopsia con ago da 12 a 18 G (preferibilmente 14 G) Eè consigliabile eseguire 3 agobiopsie, al fine di determinare: istotipo, grading e stato recettoriale (ER, PgR, Ki-67, HER2). I frustoli ottenuti vengono posti immediatamente in formalina neutra tamponata e inviati al laboratorio di anatomia patologica, unitamente alla richiesta cartacea compilata e firmata.

4. Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante In laboratorio di anatomia patologica, i frustoli vengono disposti paralleli fra loro – in numero non superiore a 3 – su spugnette all’interno delle biocassette per la fissazione Dopo il fissazione, i frammenti vengono inclusi in paraffina (eventualmente singolarmente, se di consistenza e spessore diversi) Da ogni incluso in paraffina devono essere eseguite sezioni seriate di 3-4 µ: • due colorate con EE (la prima e l’ultima) • almeno 5 sezioni in bianco su vetrini con carica per studio immunoistochimico

5. Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante La refertazione deve comprendere: • istotipo • grading (ragionevolmente accurato: 75% di concordanza. Il clinico deve comunque tener presente che il grading può differire) • stato recettoriale Se la neoplasia non è facilmente aggredibile e l’agobiopsia ha dato esito negativo  eseguire una biopsia a cielo aperto

6. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN NEOADIUVANTE • Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante • Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante: • Chirurgia conservativa • Mastectomia • Stato linfonodale

7. Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante – Chirurgia conservativa Il chirurgo deve orientare il campione operatorio con lacci o clips a fresco (o in formalina neutra tamponata con volume di fissativo pari almeno al doppio di quello del campione) nel più breve tempo possibile al laboratorio di anatomia patologica In laboratorio il materiale deve essere pesato, misurato e descritto accuratamente su apposito protocollo, segnalando la presenza o meno di cute e capezzolo Il materiale deve essere marcato con china e/o differenti coloranti per un’accurata valutazione dei margini di exeresi (la china - o il colorante - va fissato in acido acetico al 10%)

8. Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante – Chirurgia conservativa Vengono eseguite sezioni multiple perpendicolari all’asse maggiore ad intervalli di circa 3-5 mm e su queste misurate le dimensioni della neoplasia residua Le sezioni devono essere orientate e poste in formalina neutra tamponata per 24h oppure possono essere eseguiti prelievi a fresco dello spessore massimo di 3-4 mm (accuratamente contrassegnati e segnalati sul protocollo dei prelievi) ed anch’essi posti in formalina per un massimo di 24h. Se viene prelevato più di un campione di tessuto ciascuno deve essere orientato con laccio o clip tenendo conto della propria posizione rispetto al campione principale

9. Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante – Chirurgia conservativa Il referto radiologico e/o ecografico associato al T clinico del campione è indispensabile per un corretto campionamento: • se la neoplasia residua non supera i 3 cm di diametro massimo si procede al completo campionamento della lesione • se è > di 3 cm si procede ad esteso campionamento che deve sempre comprendere - in prelievi consecutivi e contrassegnati - il diametro massimo della lesione, deve includere gli estremi della lesione mammograficamente segnalata, il tessuto adiacente e i margini di resezione chirurgica per evitare una sottostima delle dimensioni della neoplasia residua Analogo procedimento, con campionamento ancora più esteso, deve essere seguito quando il T clinico è yT0 e la neoplasia sostituita da un’area fibrosa per verificarne la reale risposta alla terapia

10. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN NEOADIUVANTE • Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante • Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante: • Chirurgia conservativa • Mastectomia • Stato linfonodale

11. Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante – Mastectomia Il campione deve essere orientato dal chirurgo con un punto di repere sul prolungamento ascellare ed inviato immediatamente a fresco al laboratorio di anatomia patologica Il campione di mastectomia infatti non deve essere posta in formalina prima di essere campionato per non compromettere, con una fissazione non adeguata, la corretta valutazione morfologica e dei fattori prognostici e predittivi della neoplasia La mammella deve essere pesata, misurata e descritta dettagliatamente sul protocollo. La marcatura con china è utile ed è indicato l’uso di più colori in particolare se la neoplasia ha margini non chiaramente rilevabili microscopicamente o se la neoplasia sembra aderire alla fascia

12. Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante – Mastectomia Il capezzolo e l’areola devono essere rimossi prima che il campione venga tagliato ad intervalli di 1-2 cm perpendicolarmente al piano superficiale eseguendo un taglio che deve passare esattamente in corrispondenza del capezzolo Le sezioni vanno quindi orientate e fissate in formalina per 24h Il campionamento della neoplasia o comunque dell’area residua in corrispondenza della neoplasia va eseguito come indicato per la chirurgia conservativa Il capezzolo deve essere sempre prelevato in toto

13. Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante Sia in caso di chirurgia conservativa che di mastectomia il referto anatomo-patologico deve essere codificato secondo il TNM preceduto dal prefisso y e corredato nuovamente della valutazione degli indicatori prognostici e predittivi della neoplasia dopo terapia

14. Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN NEOADIUVANTE • Studio patologico pre-trattamento neoadiuvante • Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante: • Chirurgia conservativa • Mastectomia • Stato linfonodale

15. Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante – Stato linfonodale Non e’ necessaria alcuna valutazione citologica od istologica dello stato linfonodale pre–trattamento La dissezione linfonodale del cavo ascellare deve sempre essere eseguita indipendentemente dal T clinico post -terapia contemporaneamente alla terapia chirurgica conservativa o alla mastectomia

16. Trattamento del campione chirurgico dopo terapia neoadiuvante – Stato linfonodale Tutti i linfonodi devono essere esaminati istologicamente Nel referto devono essere riportati: • il numero totale di linfonodi, • il numero dei linfonodi metastatici • il tipo di metastasi (micrometastasi, ITC) • l’eventuale coinvolgimento extracapsulare • la codifica secondo classificazione TNM