Abordagem dos quadros demenciais no idoso Paulo Caramelli Departamento de Clínica Médica

1. Abordagem dos quadros demenciais no idoso Paulo Caramelli Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina da UFMG

2. Roteiro da apresentação • Breves dados demográficos e epidemiológicos. • Conceito, classificação e abordagem diagnóstica geral das demências. • Doença de Alzheimer: diagnóstico e tratamento. • Conclusões.

3. Processo de transição demográficana população brasileira • Rápido aumento da expectativa de vida população idosa vem apresentando aumento expressivo. • Rápida diminuição da taxa de natalidade n. relativo de idosos. Fonte: IBGE

4. População absoluta de 80 anos ou mais Fonte: IBGE

5. Prevalência de demência em Catanduva (SP) Idade (anos) Herrera et al., 2002

6. Taxa anual (por 1000) Idade (anos) Incidência de demência em Catanduva (SP) Nitrini et al., 2004

7. Declínio da memória Um ou mais dos seguintes: - afasia - agnosia - apraxia - dist. das funções executivas Os sintomas acima: - causam deterioração significativa das atividades sociais ou profissionais - representam um declínio em relação ao prévio desempenho - não são devidos a delirium ou outros transtornos psiquiátricos Conceito de demênciaCritérios diagnósticos do DSM-IV

8. Conceito de demência (mais amplo) • Declínio persistente, de natureza usualmente crônica, do funcionamento cognitivo e/ou do comportamento de intensidade suficiente para interferir com o desempenho em atividades profissionais ou sociais. • Independente de alterações do nível de consciência. Mesulam, 2000

9. Diagnóstico de síndrome demencial • História clínica (paciente + familiar); • Avaliação cognitiva: testes de rastreio (MEEM) e avaliação neuropsicológica (baterias breves / testes específicos); • Avaliação funcional.

10. Mini-exame do Estado Mental (MEEM)(Folstein et al., 1975; Brucki et al., 2003) • ORIENTAÇÃO TEMPORAL - Dia da semana, dia do mês, mês, ano, hora aproximada • ORIENTAÇÃO ESPACIAL - Local, (hospital, residência, clínica), andar, rua ou bairro, cidade, estado • MEMÓRIA IMEDIATA - Vaso, carro, tijolo • ATENÇÃO E CÁLCULO - 100 - 7 = ... (até 65) • EVOCAÇÃO - Recordar as 3 palavras • LINGUAGEM e HABILIDADE CONSTRUTIVA - Nomear um relógio e uma caneta - Repetir: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.” - Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre ao meio e coloque no chão.” - Ler e obedecer: “FECHE OS OLHOS.” - Escrever uma frase - Copiar um desenho ESCORE_____ / 30

11. MEEM e escolaridade • Sugestões de notas de corte: • Analfabetos: < 18 • 1-3 anos: < 21 • 4-7 anos: < 24 • > 7 anos: < 26 Brucki et al., 2003

12. Avaliação funcionalQuestionário de Pfeffer 1)Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro ? 0= Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1= Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2= Necessita de Ajuda 3= Não é capaz • Ele (Ela) é capaz de comprar roupas , comida, coisas para casa sozinho(a)? 0= Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1= Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2= Necessita de ajuda 3= Não é capaz Nota de corte: > 5 Pfeffer et al., 1982

13. Classificação nosológica das demências

14. Demências sem evidênciade comprometimento estrutural • Demências metabólicas • Hipotireoidismo • Insuficiência hepática • Carência de vitamina B12

15. Exames laboratoriais • Hemograma • Provas de função tireoidiana, renal e hepática • Enzimas hepáticas • Vitamina B12 • Cálcio sérico • Sorologia para Sífilis • Sorologia para HIV (< 60 anos) Academia Brasileira de Neurologia, 2005

16. Demências com evidênciade comprometimento estrutural • Comprometimento do SNC • Primário (ou degenerativo) • Secundário

17. Demências secundárias • Demência vascular • Hidrocefalia • Demências em doenças infecciosas • Demências em doenças auto-imunes • Outras (trauma, neoplasias, anóxia)

18. Neuroimagem estrutural • Obrigatória: TC ou RM • Vantagens da RM: • melhor avaliação da substância branca • melhor análise do grau de atrofia dos hipocampos (pode ser útil no diagnóstico de doença de Alzheimer) • Desvantagens da RM: • custo • necessidade de maior colaboração do paciente

19. RM de crânio no diagnóstico da DCV subcortical Infartos lacunares e leucoaraiose

20. Demências primárias • Síndrome demencial não é manifestação predominante: doença de Parkinson. • Relevância do exame neurológico para o diagnóstico. • Síndrome demencial é manifestação predominante: doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy, demência frontotemporal, entre outras.

21. Perfis cognitivosnas demências degenerativas • Síndrome amnéstica progressiva • doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy • Disfunção vísuo-espacial progressiva • demência com corpos de Lewy, doença de Alzheimer • Transtorno progressivo de comportamento • demência fronto-temporal • Comprometimento progressivo de linguagem • afasia progressiva primária, doença de Alzheimer

22. Doença de Alzheimer 13% 8% Demência vascular 56% 14% Doença de Alzheimer + doença cerebrovascular Outras causas 9% Diagnóstico indeterminado Prevalência de demência em Catanduva (SP) 1.656 indivíduos  65 anos 118 casos de demência (7,1%) Herrera et al., 2002

23. Doença de Alzheimer (DA) • Forma mais freqüente de demência (> 50 % dos casos); isolada / associada a doença vascular cerebral. • Causa desconhecida; processo neurodegenerativo de caráter progressivo. • Fatores de risco: idade avançada, genéticos (história familial, presença do alelo e4 da apolipoproteína E), baixa escolaridade. • Longa evolução (média de 8-9 anos, mas pode ser muito maior).

24. Diagnóstico da DA inicial/leveAlgumas características na 1ª consulta • Paciente usualmente não procura o médico por si próprio. • Tende a olhar para seu familiar quando questionado; dificuldade em lembrar-se da data corrente. • Tende a minimizar e/ou racionalizar suas dificuldades; pode estar ansioso. • O cônjuge menciona que “exceto pela memória, sua saúde está boa”. • Não há história de cefaléia recente, de convulsões ou de déficits de instalação ictal associados.

25. Diagnóstico da DA inicial/leveAnamnese: o que perguntar? • Queixa de perda de memória, confirmada por um informante: exemplos. • Presença de outros déficits cognitivos associados: desorientação temporal e espacial, disfunção executiva (planejamento), anomia, acalculia. • Presença de sintomas depressivos. • Presença de outros sintomas neuropsiquiátricos: apatia, delírios, alucinações, agressividade. • Desempenho funcional (AIVD > ABVD).

26. Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDADA provável • Demência confirmada por avaliação neuropsicológica. • Piora progressiva da memória e de outras funções cognitivas. • Ausência de alterações do nível de consciência. • Ausência de doenças neurológicas e/ou sistêmicas que possam explicar o quadro clínico. McKhann et al., 1984

27. Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA DA possível • Presença de variações na forma de instalação e/ou no curso clínico. • Presença de doença neurológica ou sistêmica passível de acarretar demência, mas não considerada como causa da demência. McKhann et al., 1984

28. Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDASensibilidade/Especificidade • Confrontação com diagnóstico anátomo-patológico • 13 estudos (Classe I/II) publicados até Nov/99 • DA provável: • sensibilidade = 81% e especificidade = 70% • DA possível: • sensibilidade = 93% e especificidade = 48% • Aumento da acurácia diagnóstica com o seguimento.

29. Testes de avaliação cognitiva breveno diagnóstico da DA leve • Teste de memória de figuras. • Teste de fluência verbal (animais)

32. Teste de memória de figurasno diagnóstico da DA leve

33. Teste de memória de figurasEvocação tardia – Curva ROC (ASC = 0,937)

34. Fluência verbal no diagnóstico da DA • 88 pacientes com DA provável leve e 117 controles idosos, emparelhados para idade e gênero. • Animais/min.

35. Fluência verbal no diagnóstico da DA

36. Tratamento farmacológico da DA

37. Atividade colinérgica na DA e no envelhecimento normal 300 250 200 Atividade da ChAT no córtex frontal médio (nmol/h/100 mg) 150 100 50 0 Controles DA Tiraboschi et al., 2000

38. Inibidores da colinesterase (IChE) na DAPerfil de eficácia • Indicação: demência leve a moderada. • Eficácia sobre sintomas cognitivos, desempenho funcional e alterações comportamentais.

39. Mecanismos de ação dos IChE Droga AChE BuChE nAChR  dose Posologia Donepezil + - - 4 semanas 1x Galantamina + - + 4 semanas 1x Rivastigmina + + - 4 semanas 1x/2 x Doses terapêuticas: Donepezil = 5-10 mg/dia Galantamina = 16-24 mg/dia Rivastigmina = 6-12 mg/dia

40. Meta-análise - IChE na DA (efeito dose-dependente) Rockwood, 2004

41. Meta-análise - IChE na DA (efeito dose-dependente) Rockwood, 2004

42. MemantinaMecanismo de ação • Antagonista não competitivo de receptores NMDA do glutamato. • Bloqueia os efeitos tônicos resultantes dos níveis anormalmente elevados do glutamato na DA e que podem acarretar disfunção neuronal. • Mantém preservada a ativação fisiológica do neurotransmissor. • Indicação: DA moderada a grave; pode ser combinada com os IChE (efeito superior ao tratamento isolado). • Dose / posologia: 10 mg, 2x/dia.

43. Tratamento farmacológico da DA • Tratamento sintomático • Cognição: IChE (DA leve/moderada); memantina (DA moderada /grave) • Humor: antidepressivos (ISRS) • Comportamento: IChE; memantina; neurolépticos (em casos bem selecionados, por períodos curtos).

44. CONCLUSÕES • O diagnóstico de síndrome demencial é eminentemente clínico, enquanto o diagnóstico etiológico depende de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural. • O diagnóstico diferencial das demências primárias é baseado na identificação de perfis cognitivos distintos. • A DA é a causa mais freqüente de demência e seu diagnóstico, embora sendo de exclusão, é seguro. • Os IChE (DA leve a moderada) e a memantina (DA moderada a grave) são as únicas drogas com eficácia comprovada no tratamento dos sintomas cognitivos na DA. • Perspectivas promissoras para a utilização de técnicas de tratamento não farmacológico.