Otomatik CPAP’ların (APAP) Teknik Özellikleri ve Tedavi Endikasyonları

1. Otomatik CPAP’ların (APAP) Teknik Özellikleri ve Tedavi Endikasyonları Dr. Selma FIRAT GÜVENAtatürk Göğüs Hasalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

2. CPAP (Continious Positive Airway Pressure) Tedavisi • Apne • Hipopne • Horlama • Oksijen desatürasyonu • Solunumsal olaylarla ilişkili arousalları (RERA) elimine etmeli

3. CPAP (Continious Positive Airway Pressure) Tedavisi • Her gece • Tüm gece boyunca • Her uyku evresi • Her vücut pozisyonunda hava yolu açıklığını sağlayabilmelidir

4. Etkin pozitif basınç zaman içinde sık değişiklik göstermektedir. • Uyku evreleri, • Vücut, boyun ve çene pozisyonu, • CPAP tedavisi süresi, • Kilo değişikliği, • Yaş, • Kullanılan alkol ya da sedatifler, • Nazal konjesyon

5. Yüksek basınç • Maske kaçaklarına, • Ağzın açılmasına, • Basınç intoleransına, • CPAP tedavisini kabul etme ve tedaviye uyumunun azalmasına neden olmaktadır.

6. Otomatik CPAP (OtoCPAP = APAP)

7. APAP • Hava yolu obstrüksiyonu oluşursa basıncı yükseltecektir • Obstrüksiyon olmaması durumunda basıncı azaltacak • ÜSY rezistans değişikliği olması durumlarında (alkol, sedatifler, nazal konjesyon gibi ) APAP bu değişiklikleri algılayacak ve basıncı değiştirecektir

8. APAP’ların teknik özellikleri • Hava yolu vibrasyonu ya da ses kaydı ile horlama, • Hava akımında azalma ile apne/hipopne, • Akım zaman eğrisi ile hava akımı kısıtlanması, • Zorlu osilasyon tekniği ile impedansı saptayan cihazlar

9. Horlamayı algılayan APAP cihazları • Horlama maske basıncının titreşimi ya da mikrofon aracılığı ile algılanır. • Ard arda gelen iki horlama olması durumunda maske basıncı 0,5 - 1 cmH2O arttırılır. • Horlama olmazsa 10 dk.da bir basınç 1cmH2O azaltılır.

10. Horlamayı algılayan APAP cihazları • Sadece horlamaya duyarlı cihazlar titrasyon için yeterli olabilir ancak uzun süreli tedavide uygun değildirler. • ÜSY yapı ve fonksiyonları; • ÜSY ödeminde azalma, • ÜSY reflekslerinin düzelmesi gibi nedenlerle tedavi sırasında değişmektedir. • Levy P, et al. Eur Respir J 1998;12:753-55

11. Horlamayı algılayan APAP cihazları • Horlamaya duyarlı APAP’la yapılan çalışmada, horlayıcılar seçilmiş olsa da 10 hastadan ikisinde APAP basıncı yetersiz kalmış. • Larinjektomili • UPPP’li Berkani et al. ERJ 1998;12:759-63.

12. Hava akımı kısıtlanmasını saptayan cihazlar • Pnömotakograf ya da nazal kanülle takip edilen akım-zaman eğrisinde, inspiratuar akımın kontüründeki düzleşme izlenmektedir

14. Apne ve hipopneyi algılamaya yönelik cihazlar • Ventilasyonun son 100 sn.deki ortalamasının en az 10 sn boyunca %25’e inmiş olması apne olarak algılanmaktadır. • Ventilasyonun son 100 sn.deki ortalamasının en az 10 sn boyunca %50’den fazla almış olması ise hipopne olarak algılanmaktadır. • Hipopne algılanırken arousal ya da desatürasyonla korelasyon aranmamaktadır.

15. Rees K,et al. Eur Respir J 1998;12:764-9.

16. Zorlu osilasyon tekniği (Forced oscillation technique = FOT) • İlk kez 1956 yılında DuBois hava yolu rezistansının ölçümünde FOT’nin duyarlı olduğunu saptamış

17. Zorlu osilasyon tekniği (Forced oscillation technique = FOT) • Maske (1) • CPAP üreten fan motoru (2), • Ossilasyon üreten pompa (3), • Maske basıncını saptayan rezistör (4), • Analog-digital dönüştürücü (5), • Basınç sinyali ölçücü (CPU) (6), • Digital-analog dönüştürücü (7).

18. Zorlu osilasyon tekniği (Forced oscillation technique = FOT) • İmpedansın referans değeri, uyanıklığın ilk 5 dakikasında ölçülen değerdir • En az 10 sn süreyle bu değerin başlangıç değerinin 1.6 katına çıkışıyla obstrüksiyonun varlığı ile saptanır. • Obstrüksiyon/horlama olması durumunda CPAP basıncı 0.2 cmH2O/sn olarak arttırılır • Basınç düşürme hızı ise 0.1 cmH2O/sn.dir

19. Obstrüktif hipopne sırasında FOT sinyalindeki değişiklik, hava akımı ve efor sinyalindeki değişikliklerle koreledir. Randerath WJ, et al. Chest 1999;116:991-9.

20. Farklı CPAP basınçlarında ölçülen, ösefagus basıncı ve impedansla saptanan hava yolu rezistansı Navajas D, et al. Am J respir Crit Care Med 1998;157:1526-30.

23. APAP cihazları ile ilgili problemler • Maske ve ağız kaçakları • Santral apneler • Oksijen desatürasyonu

24. Maske ve ağız kaçakları • APAP kullanan 1000 hastada • Gözetimli gecelerde %10, • Gözetimsiz gecelerde ise %15 oranında 0,4lt/sn.den fazla kaçak olduğunu göstermişlerdir. Teschler H, et al. Thorax 1998;53:49-54.

25. Maske ve ağız kaçakları • Basınç sınırlaması • Kaçak alarmı • Nazal konjesyonun nemlendirici ile düzeltilmesi • Çene bantları • Yüz maskesi

26. Santral apneler • OSAS + KKY’li hastalarda, • Titrasyon sırasında, obstrüktif apneler düzeldikten sonra, • Arousal sonrasında • Yüksek CPAP basınçlarının sonucunda

27. Santral apneler • CPAP’la düzelebilir • CPAP’la artabilir

28. Santral apnede APAP • Açık hava yollu santral apneyi, hava akımı eğrisindeki kardiyak titreşimleri saptayarak tanıyabilirler. • APAP’larla yapılan çalışmaların pek çoğunda KKY’li hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

29. Oksijen desatürasyonu • APAP’la AHİ yeterince azalsa bile noktürnal desatürasyon hala devam ediyor olabilir. • REM’e giriş sırasında • REM uykusu sırasında

30. Hipoventilasyonlu ve KOAH’lı olan olguların dahil edilmediği pek çok çalışmada desatürasyon açısından APAP ve CPAP cihazları arasında fark yok

31. APAP’ların çalışması • Düşük başlangıç basıncı • Alt - Üst limit • P ref • Standart CPAP titrasyonu • Formülle • Pref - 4 cm H2O, + 2-4 cmH2O • P 95 • P mean • P median

32. Cihazın birden fazla gecenin bilgilerini saklayabilir • Kullanım süresi • Her basınçta geçirilen zaman yüzdeleri • Maske kaçakları • Rezidü apne ve hipopneler

40. APAP cihazının kullanım alanları • OSAS’ın uzun süreli tedavisinde kullanılacak sabit basınçlı CPAP’ın titrasyonu • OSAS’ın uzun süreli tedavisi

41. APAP endikasyonları • Basınç ihtiyacının değiştiği olgularda, • Aynı gece içine (pozisyon, uyku evresi) • Geceler arasında (alkol, sedatifler, kilo değişikliği vs. ) • Uyku evresi ve pozisyon bağımlı solunumsal olayları olan hastaların bir kısmına 3 hafta süreyle sabit CPAP basıncı, bir kısmına APAP • APAP kullanan grupta 3 haftalık tedavi ile • Epworth uykululuk skalalarının diğerlerinden daha düşük • Uyanık kalabilirlilikleri (MWT) diğerlerinden daha uzun • Etkin basınç/zaman indeksi belirgin olarak daha yüksek • Cihazın kullanım süresi daha yüksek Series F, et al. Eur Respir J 2001;18:170-5.

42. APAP endikasyonları • Basınç ihtiyacının değiştiği olgularda, • Aynı gece içine (pozisyon, uyku evresi) • Geceler arasında (alkol, sedatifler, kilo değişikliği vs. ) • Devamlı sabit basınca intoleransı olan hastalarda, • Yüksek basınçlar gereken hastalarda, • Yüksek beden kitle indeksi • Yüksek AHİ • Geniş boyun çevresi • CPAP titrasyonu için randevuların çok uzun süreli olması durumunda

43. APAP’lar hasta uyumunu arttırıyor mu? • Uyumsuzluk nedenleri • Basınç intoleransı • Değişken basınç • Daha düşük basınç ( 1-3 cm H2O) uyumu arttırabilir • Uyumsuzluğun tek nedeni basınç intoleransı değil • Hastaların çoğunda basınç intoleransı yok

44. APAP’lar hasta uyumunu arttırıyor mu? • Uyumsuzluk nedenleri • Basınç intoleransı • Değişken basınç • Daha düşük basınç ( 1-3 cm H2O) uyumu arttırabilir • Uyumsuzluğun tek nedeni basınç intoleransı değil • Hastaların çoğunda basınç intoleransı yok • Maske problemleri • Nazal konjesyon ya da kuruluk

45. APAP’lar hasta uyumunu arttırıyor mu? • Uyumsuzluk nedenleri • Basınç intoleransı • Değişken basınç • Daha düşük basınç ( 1-3 cm H2O) uyumu arttırabilir • Uyumsuzluğun tek nedeni basınç intoleransı değil • Hastaların çoğunda basınç intoleransı yok • Maske problemleri • Nazal konjesyon ya da kuruluk • Uyumsuzluğun çözümü • Eğitim • Tedavinin başlangıcında hastanın yakın takibi • Nemlendirici ilavesi

46. APAP’ın uyku kalitesini CPAP kadar düzeltiyor mu? • Sık basınç değişiklikleri arousalları tetikler mi? • Uyku kalitesinin düzeldiğinin göstergesi, • Arousal indeksinin saatte 20 veya altına inmesi, • Başlangıca göre derin uyku ve veya REM uykusunun artması

47. APAP’ın uyku kalitesine etkisi • Arousal indeksi azalması • APAP’la 12±7/saat • CPAP’la 11±6/saat • Derin uyku artışı • REM uykusu artışı Lloberes P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1755-8 Lofaso F, et al. Eur Respir J 1996;9:1795-800 Randerath WJ, et al. Chest 1999;116:9919

48. APAP’ın aşırı uyku halini CPAP kadar düzeltiyor mu? • Epworth uykululuk testi • Objektif olarak ise multiple uyku latansı testi (MSLT) • Uyanıklılığın korunması testi (maintenence wakefullness test: MWT) ESS azaltmakta APAP’la 15,2 ±4,2’den 5,6 ± 3,7’e CPAP’la 14,4 ± 6,3’den 8,6 ± 6,9’a p>0.05 MWT’de latans artmakta APAP’la 18,2 ± 11,2 dk.dan 26,9 ± 12,0 dk.ya CPAP’la 19,0 ± 13,9 dk.dan 26,1 ± 14,6 dk.ya p>0.05 Meurice et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:794-8.

49. Meta-analiz 52 çalışmadan 10 çalışma (282 hasta) • Obstrüktif olaylarıelimine etmede cihaz etkinliği • Ortalama hava yolu basıncı • Aşırı uyku halinin düzelmesi • Tedaviye hastanın uyumu Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53

50. Meta-analiz