Valor actual del diagnóstico borderline en patología ovárica

1. Valor actual del diagnóstico borderline en patología ovárica Dr. M. Remezal Unidad de Citopatología AECC Murcia

2. ROBERT J. KURMAN ROBERT E. SCULLY

3. Concepto • 15% de tumores epiteliales “agresivos” del ovario • Agresividad baja ------ supervivencia 95% • Biológicamente no son precursores de ca. ovario

4. Concepto • Descritos por Taylor en 1929: “Malignant and semimalignant tumors of the ovary” Surg. Gynecol. Obstet 48: 204-230 • FIGO (1971): “tumores de bajo potencial de malignidad” (Kurman) • OMS (1973): “tumores borderline” (Scully) NO SON MALIGNOS (COMO LOS CARCINOMAS DE OVARIO)

5. Terminología • Tumor borderline o “limite” • Tumor de bajo potencial de malignidad • Tumor de malignidad borderline o “limite” • Tumor proliferativo atípico • Carcinoma de bajo potencial de malignidad

6. CARCINOMA BORDERLINE CARCINOMA BORDERLINE BORDERLINE CARCINOMA

7. BORDERLINE BORDERLINE BORDERLINE BORDERLINE CARCINOMA CARCINOMA

8. Epidemiología

9. Tumores de ovario

10. Bilateralidad

11. Edad

12. Clínica • Asintomáticos • Gran volumen: • Rotura • Torsión • Alta tasa de infertilidad Dolor

13. Diagnóstico - Anatomía patológica

14. EstadiajeCa. ovario = TBPM • Estadio I – Limitado al ovario • IA – Limitado a un ovario • IB – Ambos ovarios • IC – Células malignas en ascitis/lavado • Estadio II – Extensión pélvica • IIA – Implantes en utero /trompas • IIB – Extensión a otros órganos pélvicos • IIC – IIA o IIB con células malignas en ascitis/lavado • Estadio III – Extensión peritoneal fuera de pelvis o en gl. linfáticos • IIIA – Extensión microscópica • IIIB – Extensión macroscópica hasta 2 cm. • IIIC – Extensión macroscópica >2 cm. o afectacíón ganglios linfáticos • Estadio IV – Metástasis a distancia no peritoneales IMP: afectación de cápsula hepática es estadio III, de parénquima hepático estadio IV

15. Criterios Diagnósticos • Escasa estratificación celular (menos de 3 capas) • Escasa atipia celular • “Ausencia de invasión”

16. Criterios de Invasión • Interfase estroma-tumor irregular, quebrada o desflecada • Reacción desmoplásica del estroma • Infiltración inflamatoria del estroma • Aspecto cribiforme de las células tumorales

17. Microinvasión • Menos de 3 mm. / 10 mm2 en tumores serosos • Menos de 5 mm. en tumores mucinosos Dificil de valorar Alta subjetividad Criterios diagnosticos BIOPSIA INTRAOPERATORIA • Baja sensibilidad 65% • Alta tasa de falsos positivos (>10%)

18. Implantes Peritoneales • 15-40% TBMP con implantes peritoneales o afectación de ganglios retroperitoneales: • 80-85% también son implantes borderline • 10-15% son implantes invasivos

19. Tipos Histológicos • Seroso papilar – MAS FRECUENTE • Típico • Micropapilar – AGRESIVO • Mucinoso – MENOS AGRESIVO: • tipo intestinal • tipo endocervical • Endometrioide – BENIGNO • Cel. Claras – MUY AGRESIVO (solo 10 casos)

20. TBMP serosos - Macroscópico • Quiste con excrecencias, zonas sólidas, papilas • Ausencia de zonas de necrosis o hemorragia

21. TBMP serosos - Microscópico • Hiperplasia epitelial formando papilas • Células descamadas • Atipia nuclear leve a moderada • Ausencia de invasión estromal • Cuerpos de psamoma menos frecuentes que en carcinoma

22. TBMP serosos - Micropapilar • Papilas al menos cinco veces más largas que anchas (“aspecto en cabeza de medusa”) • Peor pronóstico: • doble frecuencia de bilateralidad • mayor tasa de recidivas • doble frecuencia de afectación de la superficie ovárica • doble frecuencia de estadios altos • No responde a tratamientos de carcinoma (cis-platino) Burks y cols. Am J Surg Pathol 1996 Eichhorn y cols. Am J Surg Pathol 1999 Slomovitz y cols. Am J Surg Pathol 2002

23. TBMP serosos - Implantes NO INVASIVOS sin influencia sobre supervivencia a 10 años INVASIVOS peor pronóstico (50% recidivan, 35% supervivencia a 10 años) Gran importancia en estadios II-III • Pueden coexistir diferentes tipos de implantes • La localización de implantes invasivos más frecuente es el epiplon • Pueden aparecer en zonas “macroscópicamente normales”

24. TBPM mucinosos - Tipo intestinal • 85-90% de los TBPM mucinosos • Proliferación epitelial de células mucinosas parecido a epitelio intestinal • Bilateral en 5% • Buen pronóstico

25. TBPM mucinosos - Tipo endocervical • 10-15% de los TBPM mucinosos • Proliferación epitelial de células mucinosas parecidas a epitelio endocervical + células inflamatorias • Bilateral en 40% • Excelente pronóstico

26. Pronóstico

27. Supervivencia Historia natural de lenta evolución Seguimiento largo (>10 años) No existen estudios adecuados

28. Estadío en el diagnóstico

29. Supervivencia libre de enfermedad (5 años) RIESGO RELATIVO 2,3 FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001

30. Supervivencia (5 años) según estadio TBPM vs. carcinoma RR 3,1 RR 1,4 RR 2,1 RR 4,6 FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001

31. Supervivencia (5 años) según estadio TBPM RR 12 RR 5,3 RR 2,6 FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001

32. Pronóstico TBPM según tipo de implantes

33. Pronóstico TBPM según tipo de cirugía

34. Afectación ganglionar • Global entre 6-26% • Series pequeñas • Elevado nº de casos en estadio I • Condicionado por tipo histológico: • serosos 31% • mucinosos 0%

35. Supervivencia TBPM según afectación ganglionar Camatte y cols. J Am COl Surg 2002

36. Tratamiento

37. Tratamiento – Principios generales • NO estudios aleatorizados cirugía conservadora vs. cirugía radical (SESGO SELECCIÓN) • Posibilidad de cirugía conservadora – SEGO en estadios IA G1 (igual que en carcinoma) • Posibilidad de metástasis pélvicas y linfáticas • Dudoso valor de quimioterapia, incluso en estadios avanzados Cirugía radical (?) Cirugia de estadiaje

38. Cirugía de estadiaje • Indicada SIEMPRE (?) • No necesaria: • tumores limitados al ovario • sin afectación peritoneal • sin sospecha de afectación retroperitoneal en TAC / RMN AFECTACION PERITONEAL = ESTADIO III Protocolos asistenciales SEGO 2001

39. Tratamiento • Histerectomía total más doble anexectomía • Omentectomía • Apendicectomía en tumores mucinosos • Muestreo linfático pélvico y paraaortico • Cirugía de citorreducción SUPERVIVIENCIA 95% • Cirugía incompleta • Persistencia de enfermedad residual SUPERVIVIENCIA 70% Leake y cols. Gynecol Oncol 1992 Tamakoshi y cols. J Surg Oncol 1997

40. Cirugía de re-estadiaje Mujer joven con quiste de ovario (laparoscopia / laparotomía) TBPM en aparente estadio I Laparotomía + cirugía radical y estadiaje correcto ctrl. con TAC y ca-125 • Cirugía inicial sin evidencia de implantes • Enfermedad aparentemente limitada al ovario • Tecnicas de imagen sin evidencia de diseminación • Marcadores tumorales negativos Protocolos asistenciales SEGO 2001

41. Tratamiento postoperatorio / recidivas • No se ha demostrado utilidad de quimioterapia y/o radioterapia • En caso de rediciva: • Citorreducción óptima (< 2 cm) • Quimioterapia (???) Crispens y cols. Obstet Gynecol 2002

42. Conclusiones

43. Conclusiones • TBPM son tumores de evolución lenta pero recurren y matan: • Tasa de recurrencia baja (12%) • Mortalidad baja (10%) • Ambas dependen de: • estadio • tratamiento • tiempo de seguimiento

44. Conclusiones • Desterrar Borderline • Usar TBPM • Ideal “Carcinoma bajo potencial de malignidad” Scully vs. Kurman