VACCINS : QUOI DE NEUF EN 2005 ?

1. VACCINS :QUOI DE NEUF EN 2005 ? Isabelle AUBIN Alain EDDI

2. Les nouveautés du calendrier vaccinal 2005 • Varicelle • Pneumocoque • Méningocoque • B.C.G. et contrôles tuberculiniques • R.O.R.

3. 1 - LA VARICELLE

4. LA VARICELLE : • Maladie virale très contagieuse qui survient préférentiellement pendant l’enfance • 90% < 10 ans, âge médian 4 ans • Incidence environ 700 000 cas/an • Le plus souvent bénigne, • mais possibles complications (5% des cas) : • surinfections cutanées (26%), • pulmonaires (23%), • ORL (24%), • neurologiques (25%) : convulsions, méningite, encéphalite…

5. VARICELLE : les complications • Le risque augmente avec l’âge : si, sur les 3500 cas hospitalisés/an • 75% < 15 ans ( dont 90% de sujets non immunodéprimés) • l’âge médian des DC est de 51 ans • Une vingtaine de décès par an • Varicelles gravidiques : < 0,1%; foetopathies < 10 cas/an

6. VARICELLE : les vaccins • VARIVAX®, VARILRIX® (vaccins vivants atténués) • 1 seule dose entre 12 mois et 12 ans • 2 doses au-delà, avec un intervalle de 6 à 10 semaines entre les deux doses. • Prix : 42,03 €, remboursé à 65%*

7. Vaccins varicelle : *critères de remboursement • vaccination post-exposition ( < 3jours ) chez les adultes (à partir de l’âge de 18ans) immunocompétents sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) • à l'entréeen 1ère année des études médicales et paramédicales aux étudiants sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative • de toute personne sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées. • dans les 6 mois précèdent une greffe d'organe solide des enfants candidats receveurs sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative • La vaccination systématique des femmes enceintes en âge de procréer n’a pas été évaluée

8. Vaccins varicelle : effets indésirables • Locaux : environ 20% • douleurs , rougeurs , gonflement au point d’injection • Généraux : • fièvre (11% chez enfant / 34% chez adulte, lors de la 1ère injection, 22% après la 2ème), • éruptions cutanées varicelliformes bénignes : 1% des enfants et adultes • éruptions cutanées non précisées (10%chez enfant, 29% chez adulte). • ! Varicelles graves en cas de déficit immunitaire méconnu

9. VARICELLE : arguments enfaveur de la vaccination généralisée • Expérience des USA et du Canada : • vaccination des nourrissons intégrée dans le programme vaccinal depuis 1995 + rattrapage des adolescents • Couverture vaccinale > 80%  réduction de 80% des hospitalisations et des décès • Stratégie rentable sur le plan de la société si l’on prends en compte les économies réalisées par réduction des dépenses liées aux arrêts de travail

10. VARICELLE : arguments contre la vaccination généralisée • Si couverture vaccinale moyenne (40 à 70%) • augmentation de l’âge moyen des cas ? (comme pour la rougeole) •  risque accru de complications •  Augmentation des cas de varicelles chez les femmes enceintes • augmentation de l’incidence du zona ? • Bénéfice de la vaccination très faible voire nul

11. Et dans l’avenir ? • Généralisation de la vaccination ? • Vaccination des adolescents et des adultes non immuns? • Association avec le ROR ? -> vaccin quadrivalent • Vaccination des sujets immunodéprimés ? • nécessité d’études complémentaires

12. Bibliographie (varicelle) • BEH n°8/2005, « Faut il vacciner les nourrissons contre la varicelle ? De la difficulté de la décision vaccinale » • Prescrire, mars 2005 : « Vaccins varicelle » • La revue du praticien médecine générale, n° 666/667 « Varicelle : 2 nouveaux vaccins aux indications ciblées »

13. 2 - LE PNEUMOCOQUE

14. LE PNEUMOCOQUE : • Chez l’enfant < 1 an les méningites à pneumocoque ont une incidence annuelle de 45 /100 000 • Chez l’adulte le nombre annuel de pneumopathies à pneumocoques est estimé à 132 000

15. Vaccins antipneumococciques • PNEUMO 23 ® • inefficace chez l’enfant de moins de 2 ans • indications de remboursement : • Sujets de plus de 65 ans • Sujets immunocompétents fragilisés ou immunodéprimés • Sujets porteur d’une brèche ostéo-méningée • 13,91€ • PREVENAR ® • efficace chez l’enfant < 2 ans • 63,34 €

16. Le PREVENAR ® (1) • Vaccin conjugué à 7 valences • Indications de remboursement : • enfants de 2 mois à 2 ans • avec pathologie à risque élevé d’infection invasive à pneumocoque • ou à mode de vie à risque : mode de garde, moins de 2 mois d’allaitement, fratrie d’au moins 3 enfants

17. Le PREVENAR ® (2) • Mais incertitudes quant à la protection vaccinale globale : la prévalence des 7 sérotypes contenus dans le vaccin (USA) n’est pas extrapolable à la France • Ne protège pas contre les OMA à pneumocoques

18. BIBLIOGRAPHIE « Pourquoi et qui vacciner contre le pneumocoque ? », La revue du Praticien - médecine générale, n° 625 La revue Prescrire, n°221, 236 Calendrier vaccinal 2004, BEH n° 29-29/2004

19. 2 - LE MÉNINGOCOQUE

20. LE MÉNINGOCOQUE (1) • 5 principaux sérogroupes sont connus pour être pathogènes chez l’homme : • A, B,C,Y,W135 • responsables de méningites et septicémies • En France les 2/3 des méningites à méningocoque sont du sérogroupe B (67%), suivi du C (22%)

21. LE MÉNINGOCOQUE (2) • Incidence • Max < 1 an (8 / 100 000) • 1 à 4 ans : 4 / 100 000 • 5 à 25 ans : 1 / 100 000 • > 25 ans : 0,2 / 100 000 • Mortalité : 200 - 300 cas/an • 5 à 10% sous ATB • > 50% en l’absence de tt • 15-20% des survivants présentent des séquelles neurologiques définitives (surtout nourrisson et jeunes enfants)

22. Les vaccins anti-méningococciques (1) • ANTI-MÉNINGOCOCCIQUE A+C ® 30,92 € NR • MÉNINVACT ® 42,94 € NR • MENJUGATE ® 42,95 € NR • MÉNINGITEC ® 34,36 € NR • MÉNOMUNE ® • NEISVAC ® 46,39 € NR

23. Les vaccins anti-méningococciques (2) • ANTI-MÉNINGOCOCCIQUE A+C ® • peu immunogène chez le petit enfant • valence B absente • MÉNINGITEC ®, MÉNINVACT ®, MENJUGATE ®, NEISVAC ® • vaccins méningococciques C conjugués • valence B absente

24. Les vaccins anti-méningococciques (3) • Indications : • enfants à partir de 2 mois, • adolescents et adultes • Posolgie : • de 2 à 12 mois: 2 doses de 0,5ml avec un intervalle d’au moins 2 mois • > 1 an : 1 dose de 0,5ml

25. BIBLIOGRAPHIE « Les infections invasives à méningocoques en France en 2002 » BEH n°43/2003 « Vacciner ou pas contre le méningocoque ? », La revue du praticien - médecine générale, n°562 du 04 février 2002 La revue Prescrire, n°222, 224, 253 Calendrier vaccinal 2004, BEH n° 29-29/2004

26. BCG et TESTS TUBERCULINIQUES

27. Incidence de la tuberculose en France métropolitaine • (72% de formes pulmonaires) • stagne depuis 1997 : 6,7 cas/100 000 • hétérogène sur le pays : • X 4 en Ile de France : 27,1/100 000 • X 8 à Paris : 54,1/100 000 • hétérogène suivant la catégorie socio-démographique : +++ origine étrangère,SDF, infectés par le VIH

28. Caractéristiques socio-démographiques • Sex-ratio 0,6 pour les hommes • Âge médian : 42 ans (augmente avec l’âge : 19,7/100 000 à 75 ans) • Chez sujets de nationalitéétrangère : • 40,6% des cas déclarés alors que représentent 6% de la population totale • Incidence : 64,9/100 000 vs 5,6/100 00 Français

30. Le BCG • Son efficacité est discutée mais : • efficacité sur méningites et miliaires : 64% à 86% (suivant les études) • efficacité estimée en général : 50% (toutes formes) • la revaccination n’apporte pas de gain supplémentaire -> La vaccination reste obligatoire pour tous -> La revaccination est abandonnée

31. LES TESTS • Absence de lien entre la réaction tuberculinique et la protection vaccinale

32. Indications du BCG et des Tests tuberculiniques Source : BEH28/29/2004

33. Le BCG • Vaccin BCG SSI ® • 1 dose adulte = 0,1ml de vaccin reconstitué • 1 dose enfant= 0,05ml de vaccin reconstitué • Prix: 10,29€; remboursé Le Vaccin BCG Pasteur® est supprimé (4,49€…)

34. Le test tuberculinique : TUBERTEST® • Le TUBERTEST ® n'a pas pour objectif de tester le BCG mais de diagnostiquer un contact avec le BK . C'est un test moins sensible, mais plus spécifique . • Doit être impérativement lu à 48 ou 72 h, ni avant, ni après. • Voie intradermique (IDR) • ! Le test par multipuncture (Monotest®) n’est plus commercialisé

35. Indications du Tubertest® • dépistage autour d'un cas • dépistage ou surveillance des personnes exposées • test prévaccinal de l'enfant de plus de 4 semaines • + / - dépistage des migrants arrivants de pays d'endémie depuis moins de 5 ans

36. Bibliographie • Tuberculose en France : la situation aujourd’hui (BEH n°10-11/2003) • Nouvelles recommandations de la DGS du 13/01/04 • Calendrier vaccinal 2004 (BEH n° 28-29/2004)

37. Vaccination contre la Rougeole,les Oreillons et la Rubéole

38. Plan national • Élimination de la Rougeole et de la Rubéole « l’élimination correspond à une situation, au sein d’une zone délimitée (pays, région…), dans laquelle il ne peut y avoir de transmission durable du virus et où la propagation secondaire d’un cas importé est limitée et cesse d’elle même, sans intervention  ».

39. Pourquoi ? • Actuellement un certain nbe d’ados et de jeunes adultes ne sont pas immunisés (non vaccinés et n’ayant pas rencontrés le virus sauvage), du fait : • de l’introduction de la vaccination en 1983 => forte diminution de l’incidence de la rougeole • d’une couverture vaccinale insuffisante à 85%

40. Comment ? 2 doses : 1 dose à 12 mois 1 dose entre 13 et 24 mois (respecter au moins 1 mois entre les 2 doses) Pour tous les enfants n’ayant eu qu’ 1 dose, faire une 2e injection jusqu’à l’âge de 25 ans