MANAGEMENTUL PERIOPERATOR LA PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT

1. MANAGEMENTUL PERIOPERATOR LA PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT

2. “Fiecare al doilea pacient diabetic devine, cel puţin o dată în viaţă, un caz chirurgical.” Elliot P. Joslin

3. AFECŢIUNI CARE NECESITĂ TRATAMENT CHIRURGICAL LA PACIENŢII CU DZ Complicaţii ale DZ cu indicaţie chirurgicală: -arteriopatia membrelor inferioare -boala coronariană -gangrena diabetică -complicaţiile oculare: cataractă, glaucom,retinopatie diabetică -infecţiile cu diverse sedii: abcese, flegmoane etc. Afecţiuni chirurgicale care survin şi la pacienţii nediabetici: - litiaza biliară, ulcerul dudenal/gastric - apendicita acută, infarctul enteromezenteric - fisuri anale, hemoroizi - varice membre inferioare - neoplasme cu sedii diverse - chirurgie bariatrică - chirurgie plastică etc.

4. TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE LA PACIENŢII CU DZ În funcţie de amploare: • Intervenţii minore • Intervenţii majore În funcţie de momentul operator: • Intervenţii programate • Intervenţii efectuate de urgenţă

5. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ NEGATIV CONTROLUL METABOLIC LA PACIENŢII CU DZ • Anxietatea • Repausul alimentar prelungit • Medicaţia anestezică • Infecţiile • Răspunsul metabolic posttraumatic • Afecţiuni preexistente asociate • Tratamente concomitente (corticosteroizi etc.)

6. - endocrin: - creşterea secreţiei hormonilor de contrareglare: cortizol, catecolamine, glucagon, hormon de creştere; citokine. - scăderea secreţiei de insulină; - insulinorezistenţă - metabolic: - hiperglicemie - glicogenoliză, gluconeogeneză - intensificarea catabolismului: proteoliză, lipoliză - formarea de corpi cetonici - creşterea metabolismului baza RĂSPUNSUL METABOLIC LA ACTUL CHIRURGICAL

8. COMPLICAŢII metabolice: cetoacidoza diabetică; coma diabetică hiperosmolară; acidoza lactică; hipoglicemia; tulburări electrolitice: hipopotasemie, hiperpotasemie. cardiovasculare:hipotensiunea arterială; crize hipertensive; aritmii; infarct miocardic; edem pulmonar acut. renale: insuficienţă renală acută; agravarea insuficienţei renale cronice infecţioase

9. EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENŢILOR CU DZ • Riscul cardiovascular • Riscul renal • Parametrii hematologici şi hemostatici • Echilibrul metabolic

10. Explorari preoperatorii in functie de amploarea interventiei si terenul pacientului Conditiile preoperatorii Hb L PT/ APTT T TS Iono. s. Uree Cr.s. Glicemie ASAT ALAT FA Rx ECG Gr. sange Test s. Interv. majora,risc de sangerareimportant X X Boli cardio-vasculare X X X Boli pulmonare X X Boli hepatice X X Boli renale X X X Boli maligne X X X Diabet zaharat X X X X Boli ale SNC X X X X X Radioterapie X X X Fumator vechi,>20 tigari/zi,>10 ani X X X X Medicatie cronica Diuretice Digoxin Anticoagulante  X X X X X X Tulburari de coagulare/sangerare X X Sarcina posibila X Nou-nascuti X

11. Obiective • Obţinerea unor glicemii normale • Evitarea hipoglicemiilor • Menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic • Prevenirea complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, renale, infecţioase etc. • Durată de spitalizare şi mortalitate perioperatorie egală cu cea a nediabeticilor

12. ATITUDINE PREOPERATORIE

13. DIABET ZAHARAT TIP 2Intervenţii chirurgicale minore • Bine echilibrat metabolic cu ADO - pot rămâne pe tratament cu ADO - se întrerupe tratamentul cu SU cu acţiune prelungită şi metforminul • Cu echilibru metabolic nesatisfăcător - echilibrare cu insulină cu acţiune scurtă în patru prize (0,5 U/kgC zi)

14. DIABET ZAHARAT TIP 2Intervenţii chirurgicale majore • Toleranţă digestivă, fără cind. alimentaţie orală - echilibrare cu insulină cu acţiune scurtă, patru injecţii zilnice (0,5-0,8 U/kgC) • Intoleranţă digestivă, cind. alimentaţie orală - perfuzare cu soluţii de NaCl 90/00sau Glucoză 5% sau10% tamponate cu insulină cu acţiune scurtă

15. DIABET ZAHARAT TIP 1 • Trataţi cu insulină cu acţiune intermediară sau prelungită –echilibrare cu insulină cu acţiune scurtă, patru injecţii zilnice • Trataţi cu insulină cu acţiune scurtă – se vor administrapatru injecţii zilnice

16. Intervenţii chirurgicale de urgenţă 1. Intervenţia nu poate fi temporizată • Set analize urgenţă- glicemia, Astrup, Ra, glicozuria, corpi cetonici urinari, ionograma • Intervenţia se efectuează indiferent de valoarea glicemiei • Perfuzare cu sol. NaCl 9 0/00 sau glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină cu AS • Soluţii, KCl 7,45%, NaHCO3 8,4% sau 14 0/00 pentru reechilibrare HE şi AB 2.Intervenţia poate fi temporizată câteva ore • Pacientul este în cetoacidoză-tratamentul cetoacidozei • Nu este cetoacidoză dar glicemia este 200-400mg% • perfuzare cu sol. NaCl 9 0/00 sau glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină cu AS • După obţinerea unei glicemii 110-150mg%- intervenţia chirurgicală

17. ATITUDINEA INTRAOPERATORIE

18. Diabeticul să fie primul pe lista operatorie a zilei • Se omite micul dejun • Nu se administrează ADO sau insulină sc. • În timpul intervenţiei perfuzie cu: - sol. NaCl 9 0/00-glucoză 5 % sau 10 % tamponată cu insulină ( 1 U insulină cu AS la 2-3g glucoză în DZ tip 1 şi 1 U insulină cu AS la 3-5 g glucoză în DZ tip 2) • Monitorizarea glicemiei la interval de maximum 1- 2 ore

19. AJUSTAREA SCHEMEI DE PERFUZIE • Glicemia < 60 mg% - glucoză 33% bolus IV • Glicemia 60-70 mg% - sol. glucoză 5% sau 10% netamponată • Glicemia 70-120 mg% - 10 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 10% • Glicemia 120-200 mg% - 15 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 10% • Glicemia 200-250 mg% - 20 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 10% • Glicemia > 250 mg% - 10 UI insulină cu AS în 500ml sol. NaCl 9 0/00

20. INFUZIE INSULINA CU SERINGA AUTOMATAPerfuzie cu glucoză 10% ritm 100ml/oră

21. SITUAŢII ÎN CARE NECESARUL DE INSULINĂ CREŞTE • Boli hepatice • Obezitate • Infecţii severe • Tratament cu corticosteroizi • Chirurgie cardiacă SITUAŢII ÎN CARE NECESARUL DE INSULINĂ SCADE • Insuficientă renală • Insuficientă hepatică • Denutriţie • Alcoolism

22. ATITUDINE POSTOPERATORIE

23. Dacă pacientul se poate alimenta - se mentine tratamentul cu insulină cu acţiune scurtă sc. până la vindecarea chirurgicală. • Dacă pacientul nu se poate alimenta - tratament perfuzabil care să asigure: aport caloric peste 1000 Kcal /zi (glucoză 10 % sau 20 % tamponată cu insulină) - aport hidric peste 2000 ml / zi - soluţii de electroliţi NaCl 90/00, KCl 7,45%, NaHCO3 8,4% pentru menţinerea echilibrului HE si AB - soluţii perfuzabile de aminoacizi şi lipide

24. CONCLUZII

25. DZ tip 2 (fără tratament insulinic) • intervenţii chirurgicale minore + • echilibru glicemic bun Preoperator -înlocuirea sulfonilureicelor cu durată lungă de acţiune -internare cu o zi înaintea intervenţiei chirurgicale Operator -intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii -omiterea miculuidejun şi a ADO -perfuzie cu sol. glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină -monitorizarea glicemiei la 1-2 ore Postoperator -monitorizarea frecventă a glicemiei -reintroducerea ADO la reluarea alimentaţiei orale

26. DZ tip 2 (fără tratament insulinic) • intervenţii chirurgicale majore sau • echilibru glicemic precar Preoperator -internare cu 2-3 zile înaintea intervenţiei chirurgicale -echilibrare metabolică, utilizând insulină cu acţiune scurtă Operator -intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii -omiterea miculuidejun şi a injecţiilor de insulină sc. -perfuzie cu sol. glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină -monitorizarea glicemiei la 1-2 ore Postoperator -monitorizarea frecventă a glicemiei -introducerea insulinoterapiei sc. la reluarea alimentaţiei orale -reintroducerea ADO o dată cu vindecarea chirurgicală

27. DZ tip 1 / DZ tip 2 insulinonecesitant Preoperator -internare cu 2-3 zile înaintea intervenţiei chirurgicale -echilibrare metabolică, în caz de control glicemic nesatisfăcător Operator -intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii -omiterea miculuidejun şi a injecţiilor de insulină sc. -perfuziecu sol. glucoză 5% sau 10% tamponată cu insulină -monitorizarea glicemiei la 1-2 ore Postoperator -monitorizarea frecventă a glicemiei -administrare de soluţii perfuzabile (NaCl 9‰, glucoză tamponate cu insulină) -reintroducerea insulinoterapiei sc. la reluarea alimentaţiei orale