Anormal Uterİn Kanamalara Güncel Yaklaşım

1. Anormal Uterİn Kanamalara Güncel Yaklaşım • Yrd. Doç Dr. Mete Gürol UĞUR • Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi • Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2. MENSTRUASYON • Uterus kanamanın normal fizyolojik bir fenomen olduğu tek organdır

3. Anormal kanamalar klinik pratikte en sık karşılaşılan jinekolojik yakınmalar arasındadır

4. Normal Menstruasyon

5. Normal kanama nedir? Subjektif • Kan kaybı >80 ml olan kadınların %40’ı kanamalarının orta-hafif olduğunu söylerken, kan kaybı <20ml olan kadınların %14’ü kanamalarının ağır olduğunu ifade etmiştir • Hallberg et al, Acta Obstet Gynecol Scand, 1966

6. TERMİNOLOJİ

8. Genital bölgedeki anormal kanamanın sıklıkla uterusa ait olduğu düşünülmekle beraber alt genital traktusa (vulva, vajina, serviks) veya üst genital traktusa (uterus, fallop tüpleri, overler) ait herhangi bir anatomik yapıya ait hastalıktan da olabilir • Kanamanın kaynağı üretra, mesane veya kalın bağırsak gibi non-jinekolojik bir organ olabilir

9. Gebelikle ilgili çeşitli durumlarda kanama olabilir • Reprodüktif yaşta vajinal kanaması olan tüm kadınlarda ilk değerlendirmenin bir parçası olarak gebelik ihtimali akla gelmelidir

10. Anormal uterin kanama (AUK) menstrüel kanamaların miktarında, süresinde ve sıklığındaki düzensizliği belirten organik ya da non-organik kanamalardır • AUK %8-27 (%20) • Türkiye %16 • Bulut et al 1997

11. AUK çoğu zaman disfonksiyonel uterin kanama (DUK) ile aynı anlamda kullanılır • DUK: altta anatomik lezyon veya sistemik patoloji olmadan anormal hormonal stimulasyona bağlı endometriyum kökenli anormal uterin kanamalar • Ovulatuar (%30) • Oligo - anovulatuar(%70)

12. DUK, sıklıkla reprodüktif hayatın uçlarında • Puberte (%20) • Perimenopozal (%50) • Çoğu olguda menstrüel sikluslar düzenli ve öngörülebilir hale gelecek şekilde medikal yolla tedavi edilebilir

13. ADÖLESAN DÖNEM • Tüm DUK’ların %20’si Adölesan periyotta görülür • Hipotalamik –pituiter-ovaryan aksta immatürite nedeniyle fizyolojik anovulasyon en sık nedendir

14. ADÖLESAN DÖNEM • Vakaların yaklaşık %20’sinde altta yatan normal koagulasyon ve trombosit fonksiyonunda bozulmaya yol açan sistemik bir hastalık mevcuttur • İTP, VW Hast, lösemi, hipofibrinojenemi vs.

15. AUK ETYOLOJİ • Sistemik hastalıklar • Koagülasyon defektleri (Von Willebrand hast, faktör eksiklikleri, ITP, Lösemi) • Endokrin nedenler • Tiroid disfonksiyonları • HiperPRLemi • DM • Kc hastalıkları • Böbrek yetmezliği • PCOS • Adrenal hast.

18. AUK ETYOLOJİ • Gestasyonel kanamalar • (Abortus, ektopik gebelik, plasental patolojiler, trofoblastik hast. vb) • Malignansiler • Benign olaylar • Endometrial (Atrofi, hiperplazi, polip) • Leiomyoma • Adenomyosis • Servikal lezyonlar (Postkoital) • Yabancı cisim (RİA vb) • Enfeksiyonlar (Endometrial, servikal, vulvar ve vajinal) • Travma

21. AUK ETYOLOJİ • İatrojenik sebepler ve hayat tarzı • Hormonal preparatlar • ( Östrojen, progesteron, kortikosteroidler) • Psikotrop ilaçlar • (Gn fonksiyonunu etkiler) • Antikoagülan kullanımı • Bağımlılık • ( Nikotin, marijuana) • Aşırı stress • Beslenme • (Obezite, kötü beslenme, anoreksi / bulimia) • Aşırı egzersiz

24. TANISAL YAKLAŞIM • Anamnez (detaylı kanama paterni) • Sistemik ve pelvik muayene • Sitolojik inceleme (Pap smear) • Transvajinal USG, Salin İnfüzyon Sonografi • Endometriyal örnekleme • Endometrial Bx (Novak, kevorkian küret vb.) • D&C • Histeroskopi • Laboratuar • (ß-hCG, CBC, kanama zamanı veya PT- aPTT, TSH, PRL, FSH, LH, KCFT, BFT, servikal kültür)

25. AUK TEDAVİSİNDE AMAÇ • Kan kaybını azaltmak • Anemi riskini düşürmek • Düzensiz kanamaları engellemek • Yaşam kalitesini arttırmak

26. Adölesanda AUK Tedavisi • Hafif DUK • Mensler hafif uzundur • Mens arası intervaller kısa olabilir • Hb normaldir • Tedavide: PGI 3-5 gün (Naproksen, Ibobrufen, Mefenamik asit); kan kaybını %20-50 azaltır • +/-OKS

27. Adölesanda AUK Tedavisi • Orta – Şiddetli DUK • Mensler uzamış ve şiddetli • Mensler arası interval kısalmış • Hipovolemik bulgular • Hb anemik düzeyde (<9-12 gr/dl) • Tedavide: Kombine OKS Orta Şiddetli • 2x1 / 5-7 gün 4x1 / Kanama duruncaya dek • 1x1 / 14 gün 3x1 / 3 gün • 2x1 / 2 gün • 1x1 /14-21 gün • 7 gün aradan sonra 3-4 ay 1x1 • Demir replasmanı • Gerekirse transfüzyon

28. Fertİl Dönemde TEDAVİ • MEDİKAL CERRAHİ

29. MEDİKAL TEDAVİ • Pelvik patoloji yoksa ve fertilitenin devamı arzulanıyorsa tercih edilir • Uzun süreli bir tedavidir • Efektif olmalıdır • Yan etkiler gözetilmelidir

30. MEDİKAL TEDAVİ • Hormonal tedavi: • Oral progestagenler: • Norethisterone,MPA, dydrogesterone • İntrauterin progestagenler: • Levonorgestrel • Östrojen -CEE • Kombine E/P: • OKS • HRT • Diğer: • Danazol • Gestrinone • GnRH Agonistleri • Antiprogestastagen ajanlar • Non-hormonal tedavi: • NSAİİ • Mefenamik asit, naproksen, ibuprofen, diklofenak • Antifibrinolitikler: • Tranexamic asit • Kapiller frajiliteyi azaltanlar: • Ethamsylate

31. MEDİKAL TEDAVİNSAİİ • İlk sıra tedavilerdendir • Menstrüel kanamada azalma orta derecededir (%30) • 16 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizinde hiçbir NSAİİ diğerlerine göre üstünlük sağlamamıştır • Minor yan etkiler (öz. GİS)

32. MEDİKAL TEDAVİAntİfİbrİnolİtİkler(Tranexamic acid) • Endometrium aktif bir fibrinolitik sisteme sahiptir • Fibrinolizise sebep olan plazminojen aktivatör seviyeleri şiddetli adet kanaması olanlarda yüksektir • Plazminojen aktivatör inhibisyonu ile kanama azaltılır • Avrupa ülkelerinde yaygın olarak kullanılır ve first-line olarak tavsiye edilmektedir • FDA onayı yoktur

33. MEDİKAL TEDAVİAntİfİbrİnolİtİkler(Tranexamic acid) • RİA’lı hastalarda da etkilidir • Siklusun ilk 4 gününde alınırlar • Tranexamic asit ( Transamine kaps 250 mg) • 1-1.5 g x 4 gün • Mukayeseli çalışmalarda kanamayı azaltmada NSAİİ, oral progestagenler ve etamsilata oranla daha üstün bulunmuştur • Yan etkileri ( GİS) %30 hastada gözlenir ve doza bağlıdır

34. MEDİKAL TEDAVİKAPİLLER FRAJİLİTEYİ AZALTANLAR • Ethamsylate (epsilonamino-caproic acid) • Etki mekanizması tam bilinmemektedir ama kapilller frajiliteyi azaltarak etki ettiğine inanılmaktadır • Önerilen dozlarda Etamsylate’ın NSAİİ ve diğer ilaçlara göre etkisi daha azdır • Sonuçlar çelişkilIdir • Önerilmemektedir

35. MEDİKAL TEDAVİPROGESTAGENLER • Endometrial büyümeyi inhibe eder ve endometriumu stabilize eder • Östrojen reseptör sentezi inhibisyon • Estradiol estron çevrimini arttırır • Endometriyal dökülmeyi basalis tabakasına ayarlar

36. MEDİKAL TEDAVİORAL PROGESTAGENLER • Temel olarak anovulatuar menorajide kullanılır Kısa rejim - 10 gün (15-25) Uzun rejim- 20 gün (5-25) • 5-10 mg/gün MPA (Farlutal) veya Norethisterone (Primolut-N) 10-30 mg/gün • Menstrüel kanamayı % 20-40 azaltır • Yan etkileri: Bulantı-kusma, şişkinlik, ödem, memelerde hassasiyet, mood değişiklikleri, libidoda azalma, lipid profilinde aterojenik değişiklikler

37. MEDİKAL TEDAVİi.m. PROGESTAGENLER • Depo medroksiprogesteron asetat • 150 mg IM / 3 ay • Amenore veya uzamış kanamaya-irregüler lekelenmeye yol açabilir • Menorajide kullanımıyla ilgili objektif bilgi yoktur • Fertilitenin dönmesinde öngörülemeyen gecikmelere yol açabilir

38. MEDİKAL TEDAVİi.U. PROGESTAGENLER • Günde 20 µg levonorgestrel salınır (5 yıl) • (Mirena) • Menstrüel kan kaybını %96’ya kadar azaltır • Dismenore semptomlarını hafifletir • PİD insidansını azaltır, kontrasepsiyon sağlar • Yan etkileri: menstrüel değişiklikler, amenore (%20)

39. MEDİKAL TEDAVİÖSTROJEN • Akut şiddetli kanamada :Konjuge Östrojen (CEE)1.25 mg 4x1 tablet kanama durana dek (maks. 48 saat)verilir ve progesteron ilavesi yapılır • Daha az şiddetli kanamada: • CEE 1.25 mg 2x1 tablet / 4gün sonra • 21 güne kadar 1tb/ gün devam edilir ve progesteron ilavesi yapılır • Yüksek doz östrojen nedeniyle bulantı olur

40. MEDİKAL TEDAVİDANAZOL • 17 alfa etinil-testosteron türevi • Hipotalamik-pituiter-ovaryan aksa etkiyerek ovulasyonu suprese eder ve endometriumda direkt atrofiye neden olur • Zayıf androjenik, antiöstrojenik ve antiprogestojenik etkilidir • Menstrüel kan kaybını %80 azaltır

41. MEDİKAL TEDAVİDANAZOL • Ciddi yan etkileri vardır: • Kilo alımı, akne, sebore, muskuloskletal ağrı, sıcak basması, meme atrofisi, uzun dönemde hepatik adenom oluşumu • NSAİİ, oral progestajenlerden kanamayı azaltmada daha etkilidir ama yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır (200mg/gün) • Özellikle cerrahi bekleyen kadınlarda kullanımı uygundur, kısa süreyle endometrial ablasyon öncesi endometrial incelmeyi sağlar

42. MEDİKAL TEDAVİGESTRİNON • 19-Nortestosteron türevi • Antiprogestagenik, antiöstrojenik ve androgenik etkili • Yan etkileri uzun dönemde kullanımını kısıtlar • 25 mg/ haftada iki kez

43. MEDİKAL TEDAVİGnRH AGONİSTLARİ • GnRH reseptörlerinde down regülasyon yaparak reversibl hipogonadotropik ve hipoöstrojenik etki gösterir • Sıklıkla amenoreye yol açarlar • Hızlı kemik demineralizasyonu nedeniyle kullanımı 6 aya sınırlıdır • Pahalıdır

44. MEDİKAL TEDAVİAntiprogestasyonel ajanlar: Mifepristone (RU-486) • 19-Norsteroidtir • Antiprogesteron aktiviteye sahiptir, ovulasyonu inhibe eder ve endometrial bütünlüğü bozar • Günde 5 mg dozda amenoreyi indükler ve kontraseptif etkilidir • Fibroidleri küçültücü etkisi vardır • Endometrial etkisini östrojen seviyesinden bağımsız gösterir • AUK tedavisinde uzun dönem kullanılabilecek YENİ bir ajandır • Yeterli klinik çalışma yoktur

45. CERRAHİ TEDAVİ • Pelvik patolojinin bulunduğu durumlarda, (Polip, fibroid, kronik PİD, endometrioma, malignansiler) • Medikal tedaviye cevap alınamadığında veya tedaviye dirençli hale geldiğinde • Medikal tedavi tolere edilemediğinde • Hastanın seçimi sonucunda

46. CERRAHİ TEDAVİHİSTEREKTOMİ • AUK nedeniyle en sık uygulanan cerrahi işlem histerektomidir • %100 başarı oranına sahiptir • Majör bir operasyondur, ciddi morbidite, mortalite, uzun nekahat dönemi ve sağlık harcamalarında artışla beraberdir • Bu nedenle özellikle son 20 yılda histerektomiye alternatif çok sayıda cerrahi metod geliştirilmiştir

47. CERRAHİ TEDAVİENDOMETRİAL ABLASYON • Endometriumun özellikle bazal tabakası ve 3 mm’ye kadar myometrium tabakasının ortadan kaldırılmasına dayanan selektif cerrahi bir işlemdir • Histeroskopik • Non histeroskopik (körleme) teknikler geliştirilmiştir

48. CERRAHİ TEDAVİENDOMETRİAL ABLASYON • Elektrik • Laser • Radyo dalgaları • Termal enerji • ile endometrium koagüle veya vaporize edilir

50. CERRAHİ TEDAVİHİSTEREKTOMİ vs ENDOMETRİAL ABLASYON • Daha az postop komplikasyon • Daha hızlı aktiviteye dönüş vardır • Hastaların %80-90‘ında kanamada azalma, %70‘inde daha az ağrı, %25-50‘sinde ise amenore • Minimum 4 yıllık takip olan bir çalışmada endometrial ablasyon yapılan kadınların %38’ine 5 yıl içerisinde ek bir cerrahi girişim gerekmiştir Casablanca Y. Obstet Clin N Am, 2008