Trastornos por consumo de opiáceos

1. Trastornos por consumo de opiáceos Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. ¿Qué son los opiáceos? • Los opiáceos incluyen sustancias naturales como el opio o la morfina • Drogas semisintéticas como la heroína y la hidromorfina • Y drogas totalmente sintéticas como la metadona o la meperidina • Estas sustancias actúan específicamente en los receptores opiáceos cerebrales • Tal como lo hacen los opiáceos endógenos • Endorfinas, encefalinas y dinorfinas Tomàs, J., Rafael, A.

3. ¿Quién abusa de los opiáceos? • Los abusadores de opiáceos se dividen: • Adictos a la heroína • Abusadores opiáceos por prescripción (“Adictos médicos”) • Aunque muchos consumidores aún se inyectan la heroína existe un incremento del uso intranasal y fumado • Debido al aumento de la pureza y al miedo del contagio del VIH con las agujas • Los “adictos médicos” suelen ser pacientes con dolor (real o no) o profesionales de la salud con acceso a las medicaciones Tomàs, J., Rafael, A.

4. ¿Cuáles son los síntomas de una intoxicación opiácea? • Poco después de inyectarse la heroína, la persona puede vomitar • Se activan los receptores de la medula • Para el consumidor de heroína esta reacción se interpreta como “buena heroína” • Sensación de sedación, calor moderado y euforia, estado de semisueño • Presenta alteración en el discurso, la atención y la memoria Tomàs, J., Rafael, A.

5. Intoxicación… • Las pupilas se dilatan y se produce una descarga de histamina que ocasiona picor • La sensación de calor es debida a una vasodilatación periférica • Puede darse hipotensión • Se suprime el reflejo de la tos • La depresión respiratoria se controla mediante el SNC Tomàs, J., Rafael, A.

6. ¿Qué otros efectos se observan en el uso de opiáceos? • Tiene efectos analgésicos en el dolor • El estreñimiento, sudor y disminución de la líbido pueden ser efectos crónicos del uso de opiáceos • Pese a no haber evidencias de ningún órgano dañado a largo plazo debido al consumo • Puede darse una alteración del sistema neuroendocrino • Se ha visto que este sistema y las funciones immunológicas mejoran con la administración de metadona Tomàs, J., Rafael, A.

7. Otros efectos… • También pueden padecer retenciones urinarias y cólicos biliares • Dosis altas de meperidina y de propoxifeno se asocian a efectos estimulantes que pueden incluir dilatación de las pupilas • El uso de la meperidina en combinación con IMAOs puede provocar crisis hipertensivas Tomàs, J., Rafael, A.

8. ¿Cómo es la tolerancia a los opiáceos? • Tras un uso regular se da una tolerancia a los siguientes efectos: • Euforia, sedación, depresión respiratoria, vómitos, analgesia • Se debe incrementar la dosis de droga para mantener estos efectos • No se produce ninguna tolerancia al estreñimiento Tomàs, J., Rafael, A.

9. Tolerancia • Los pacientes en mantenimiento con metadona no se hacen tolerantes hasta que no se han estabilizado • Algunos pacientes con dolores crónicos, que mantienen la analgesia en dosis constantes, tampoco desarrollan tolerancia • Los pacientes llegan a la tolerancia después de un largo consumo en dosis que provocarían la muerte en personas no consumidoras Tomàs, J., Rafael, A.

10. Tolerancia • Al igual que en alcohol, la tolerancia desaparece rápido con la abstinencia • Pero incrementa rápidamente con el reinicio del consumo • Obteniéndose entonces niveles elevados de tolerancia en cuestión de días Tomàs, J., Rafael, A.

11. ¿Cómo es la sobredosis? • Su principal efecto es la depresión respiratoria, causa más común de muerte • Los pacientes están: • Comatosos, cianóticos, hipotensos y con las pupilas dilatadas • El edema pulmonar a menudo se produce con la sobredosis de heroína y puede darse en la de meperidina Tomàs, J., Rafael, A.

12. ¿Cómo hay que tratarla? • Se administra una inyección de naloxona (Narcan), antagonista opiáceo • Si el opiáceo es de actuación prolongada, como la metadona, es necesario repetir la dosis de naloxona • Y también es válido entonces el nalmefeno, un antagonista opiáceo de actuación prolongada (T½ = 11 horas) Tomàs, J., Rafael, A.

13. ¿Qué complicaciones presenta el uso de opiáceos? • Las infecciones debidas al uso compartido de las agujas son comunes: • VIH, hepatitis, endocarditis, osteomielitis, meningitis, septicemia y abcesos • Dos tercios de los adictos a la heroína tienen alteraciones enzimáticas (que a menudo se normalizan con el tratamiento con metadona) • Entre un tercio y la mitad dan positivo a la hepatitis B y cerca del 80% a la hepatitis C • La tuberculosis también es más común en esta población Tomàs, J., Rafael, A.

14. Primeros síntomas: Mialgias Nauseas Rinitis Lagrimeo Aumento de la producción de flema Bostezos Síntomas intermedios: Sudores Fiebre Frío Piloerección (“piel de gallina” Insomnio o sueño inquieto Espasmos musculares Dolores óseos ¿Qué síntomas tiene la abstinencia de opiáceos? Tomàs, J., Rafael, A.

15. Síntomas tardíos: Vómitos Diarrea Hipertensión Taquicardias Hiperventilación En cualquier momento: Pupilas dilatadas Ansiedad Irritabilidad Abstinencia… Tomàs, J., Rafael, A.

16. Abstinencia… • La abstinencia opiácea se describe como un síndrome severo • Los adictos usan el término “enfermo” para decir abstinencia • Para opiáceos de corta acción la abstinencia empieza 6-24 horas después de la última dosis • Adquiere la máxima intensidad entre el primer y tercer día • Y empieza a disminuir entre el quinto y séptimo día Tomàs, J., Rafael, A.

17. Abstinencia… • En opiáceos de larga acción como la metadona, la abstinencia se inicia después de 1-3 días • Su máxima intensidad se da entre el tercer y sexto día • Y puede tardar 2 semanas en desistir por completo • En este caso la abstinencia es menos severa pero la larga duración les parece peor a muchos adictos Tomàs, J., Rafael, A.

18. Abstinencia… • Algunos adictos describen un síndrome de abstinencia leve pero de larga duración • Especialmente cuando dejan la droga de forma abrupta • Puede ir desde semanas a meses • Se caracteriza por disforia, baja energía, alteraciones de sueño y gastrointestinales crónicas Tomàs, J., Rafael, A.

19. ¿Cómo se trata la abstinencia opiácea? • La abstinencia opiácea no da secuelas ni tampoco hay riesgo de muerte • Pese a que muchos adictos sientan que si • Los adictos suelen tratar la abstinencia con otras drogas opiáceas • Si no disponen de ellas utilizan el alcohol, los barbitúricos o las benzodiazepinas como sedantes Tomàs, J., Rafael, A.

20. Tto abstinencia • El método más efectivo para aliviar la abstinencia es con un opiáceo • Debido a que la tolerancia cruzada es incompleta • La metadona suele ser la más usada • Existen otras alternativas • Las recaídas después de la desintoxicación suelen ser altas • Los pacientes necesitan un tto a largo plazo para mantener la abstinencia Tomàs, J., Rafael, A.

21. Tto abstinencia • Se puede utilizar a corto plazo (días) en pacientes hospitalizados • Y a largo plazo (meses) en programas de tratamiento • Puede resultar difícil valorar la adicción del paciente • Suelen mentir por miedo a que el profesional no le ayude • La primera dosis no suele exceder los 20-30 mg, y la dosis total del primer día no debe exceder los 40 mg • Tiene una vida media de 24h Metadona Tomàs, J., Rafael, A.

22. Tto abstinencia • Es un agonista α2-adrenérgica que se usa como antihipertensivo • Elimina algunos síntomas de la abstinencia y proporciona sedación • La dosis máxima no debe exceder 1,2 mg por día • Se suelen prescribir 0,1-0,2 mg cada 3-4 horas • Puede dar hipotensión, los pacientes deben estar vigilados durante la primera dosis y diariamente • Debido al efecto hipotensor no está indicada en mujeres • Que tienen una tensión basal inferior a la de los hombres Clonidina Tomàs, J., Rafael, A.

23. Tto abstinencia • En EEUU sólo está disponible como analgésico parenteral • Los estudios sugieren que es útil tanto en el síndrome como en el mantenimiento de la abstinencia • Es un agonista parcial del receptor mu de larga acción (24h) con un efecto similar al de la metadona • Presenta ventajas ante la metadona: • El tratamiento no es tan agresivo • Es de vida corta • Tiene bajo riesgo de sobredosis Buprenorfina Tomàs, J., Rafael, A.

24. ¿Qué es el tto de mantenimiento con opiáceos? • Pese a toda la investigación hecha en este campo, el tto está en controversia • Este tratamiento disminuye la morbilidad y la mortalidad • Reduce el crimen • Aumenta el funcionamiento social y de salud de los adictos • Si se combina con servicios psicosociales se mejoran los resultados • No tiene como objetivo la abstinencia • Es estigmatizado e infravalorado Tomàs, J., Rafael, A.

25. Mantenimiento con opiáceos… • Solo puede hacerse en programas de tto • Las investigaciones demuestran que la interrupción del tratamiento es poco probable • El consumo de drogas ilegales disminuye si se estabiliza al paciente con dosis superiores a 60 mg/día en un rango óptimo de 60-100 mg Tomàs, J., Rafael, A.

26. Mantenimiento con opiáceos… • El LAAM es un opiáceo sintético de larga acción • Usado en programas de tto en EEUU • Se administra cada dos días, lo que evita la necesidad de tomar en casa la dosis de medicación • La buprenorfina será implantada próximamente en estos programas Tomàs, J., Rafael, A.

27. ¿Qué complicaciones presenta este tratamiento? • Los efectos secundarios más comunes son el estreñimiento y la sudoración • También puede haber: • Disminución de la líbido • Ganancia de peso • Disfunciones sexuales • Retención de líquidos • Algunas medicaciones interfieren en la metabolización de la metadoza • Rifampin, Carbamazepina, Dilantin Tomàs, J., Rafael, A.

28. ¿Cuánto tiempo se debe mantener este tratamiento? Las investigaciones demuestran que cuanto más tiempo permanece el paciente en este tratamiento mejor es el pronóstico y menor el riesgo de una infección por VIH Tomàs, J., Rafael, A.

29. Tiempo… • Para algunos pacientes el tto puede durar un año • Para otros dura toda la vida • Los centros sanitarios deben ser estables, durante un tiempo los pacientes reciben mensualmente los suministros de metadona • Los pacientes son controlados mediante test de orina • Y llamadas aleatorias para presentar la medicación restante y controlarla Tomàs, J., Rafael, A.

30. ¿Cuál es el rol de la naltrexona? • Es un antagonista opiáceo oral de larga acción • En algunas poblaciones es un tratamiento antiopiáceo • Bloquea los receptores opiáceos • Si una persona toma opiáceos sus efectos se bloquean • Obtiene éxito en pacientes de fácil acceso a los opiáceos • Profesionales de la salud • Adictos que continúan en el mismo círculo de amistades que cuando consumían Tomàs, J., Rafael, A.

31. Naltrexona… • Cuando se inicia la naltrexona no pueden tomar ningún opiáceo • Si lo hacen, la droga desencadena un síndrome de abstinencia que dura unas 24 h • Para algunos adictos esta es la mayor dificultad de la naltrexona • Deben abstenerse de opiáceos de corta acción durante 5-7 días • Y de los de larga acción durante 10-14 días • Algunos pacientes abstinentes usan clonidina durante ese período Tomàs, J., Rafael, A.