680 likes | 1k Views
Farmakoterapia ischemickej choroby srdca. Ischemická choroba srdca. Príčiny vzniku ICHS nie sú celkovo objasnené Neexistuje uspokojivá kauzálna liečba, odstraňujeme len symptómy a liečime komplikácie. ICHS.
E N D
Ischemická choroba srdca Príčiny vzniku ICHS nie sú celkovo objasnené Neexistuje uspokojivá kauzálna liečba, odstraňujeme len symptómy a liečime komplikácie
ICHS Je stav/ochorenie, pri ktorom požiadavky myokardu presiahnu možnosti jeho zásobovania okysličenou krvou. Na vzniku tohto nepomeru sa podieľa široké spektrum patofyziologických mechanizmov a príčin: • kardiálne: koronárne, extrakoronárne • extrakardiálne
Poruchy prekrvenia sa môžu vyvíjať pomaly a postupne (chronická) alebo môžu vznikať náhle (akútna) forma až IM. Zmeny spôsobené ischémiou môžu byť prechodné alebo trvalé s ireparabilným poškodením myokardu. Stavy bývajú prepojené, bez ostrých hraníc a ICHS treba chápať dynamicky a individuálne.
Anginapectoris • Angiózna bolesť je prejavom ICHS • Nie každá ischémia je sprevádzaná bolesťou – nemá ischémia (prejav len na EKG – depresia ST segmentu)
Patologicko-anatomický podklad Koronárna ateroskleróza Orgánové poškodenia – embólia, vaskulitída Funkčné poškodenie – spazmy, poruchy relaxácie arteriol
Rizikové faktory • Hyperlipoproteinémia • Hypertenzia • Diabetes mellitus • Fajčenie • Obezita • Rodinná dispozícia • Mužské pohlavie • Vek OVPLYVNITEĽNÉ NEOVPLYVNITEĽNÉ
ICHS Chronické stavy: Stabilná angina pectoris (Chronické zlyhávanie srdca) Akútne koronárne syndrómy (AKS): Nestabilná angina pectorisAKS bez elevácie ST AIM bez elevácie ST segmentu (NSTEMI) AIM s eleváciou ST segmentu (STEMI) Náhla srdcová smrť
Typy AP • Stabilná – výskyt ťažkostí za štandartných situácií a ich frekvencia, intenzita a trvanie sa nemenia, ustupuje po nitrátoch • Nestabilná – stav, ak sa bez zjavnej príčiny zhoršila už existujúca angína, alebo stav pri vzniku novej angíny pri relatívne nízkej záťaži, či v pokoji. Táto forma sa často spája s fisúrou alebo ruptúrou aterosklerotického plaku a následným vznikom koronárneho trombu. • Prinzmetalova (variantná, vazospastická) – príčinou je spazmus, elevácia ST segmentu na EKG • Kardiálny syndróm X – syndróm, v ktorom sa angína pektoris spája s objektívnym dôkazom ischémie myokardu , pri neprítomnosti zjavnej koronárnej aterosklerózy alebo inej organickej choroby epikardiálnych koronárnych artérií. Môže byť však prítomná choroba malých ciev.
Nefarmakologický prístup Zmeny životného štýlu (nikotín, alkohol, strava – zníženie podielu lipidov, pohyb) Psychosociálne faktory (stres, psychická pohoda)
Primárna prevencia Aktívne monitorovanie a vyhľadávanie osôb s rizikovými faktormi s cieľom zabrániť vzniku aterosklerózy primárna prevencia – hormonálna substitučná terapia (postmenopauzálne ženy) Women´s Health Iitiative Study dokázali, že u žien v prvom roku užívania HST významne stúpa riziko vzniku koronárnej príhody
Primárna prevencia - malé dávky kyseliny acetylsalicylovej muži – podľa klin.štúdií užívanie aspirínu neznížilo mortlitu, znížila výskyt IM, zvýšilo sa mozgové krvácanie (US Physician´s Health Study) ženy ešte nejasnejšie – prospektívna štúdia 1991 ukázala, že sa znížil výskyt prvého IM, ale neznížila sa ani celková, ani kardiovaskulárna mortalia
Sekundárna prevencia Dôslednou farmakologickou intervenciou ovplyvniť všetky rizikové faktory u osôb s klinicky manifestovanou ICHS, u osôb po IM, s cieľom zabrániť alebo aspoň spomaliť progresii choroby
Antitrombotiká AntiagreganciáAntikoagulanciáTrombolytiká
Antitrombotiká AntiagreganciáAntikoagulanciáTrombolytiká (inh. trombocyty) (inh. koagulačné faktory) (rozpustia zrazeninu)
Antiagreganciá – sekundárna prevencia Antiagregačná terapia znižuje u chorých s AP riziko komplikácií (IM, náhla smrť srdca) o 23 %.
Antiagreganciá delené podľa MÚ • Inhibícia tvorby TXA A2 prostaglandínovou cestou – inhibícia COX-1(KAS) • Inhibícia tvorby TXA A2 zvýšením hladiny cAMP v tvorbocyte – inhibícia fosfodiesterázy (dipyridamol) – stimulácia adenylátcyklázy (prostacyklín) 3. Inhibícia tvorby fibrinogénových mostíkov medzi trombocytmi - inhibícia receptora pre ADP v membráne trombocytu(tienopyridíny (tiklopidín, klopidogrel, prasugrel), tikagrelor) - inhibícia receptora pre fibrinogén v membráne trombocytu – glykoproteínu IIb/IIIa (fibány (tirofiban, eptifibatid), abciximab)
Kyselina acetylsalicylová • Antiaregačný účinok je daný ireverzibilnou blokádou COX-1 (tromboxán A2 chýba) • Optimálna dávka je medzi 1 mg/1kg denne (pozor!- 75-325mg; v SR- 100mg) • IND.- manifestná ICHS, AP, nemá ischémia • KI – alergia, vred, krvácanie do GIT • Interakcie – napr. warfarín, ibuprofen
Antagonisty ADP receptora • Tienopyridíny: inhibícia aktivácie doštičiek sprostredkovaná adenozíndifosfátom ireverzibilnou blokádou receptora pre ADP; podávané vo forme prodrug tiklopidín - riziko vzniku leukopénie klopidogrel – dobre tolerované, podľa CAPRIE znižuje výskyt aterotrombotických komplikácii o 9% viac ako KAS prasugrel – účinnejšie liečivo ako klopidogrel • tikagrelor – na rozdiel od tienopyridínov sa nejedná o prodrug a blokáda receptora je reverzibilná; účinnosť cca ako prasugrel, možno ↓ riziko krvácania
Dipyridamol • Samostaný sa nedoporučuje z dôvodu nízkeho antiagregačného účinku a zhoršeniu ISCH „steal fenomén“ • Kombinácia dipyridamou s postupným uvoľňovaním 200 mg a 30 mg KAS (Aggrenox) sa používa v neurológii ako prevencia pred NCMP
Nitráty MÚ • Nitráty sa menia pôsobením sulfhydrylových skupín glutatiónu na nitrosotiol, z ktorého sa v endoteli uvoľňuje NO (obdoba EDRF) • V systéme venodilatácia, znižujú krvný návrat a klesajú metabické nároky na myokard • Vazodilatácia epikardiálnych vencovitých tepien, otváranie kolaterál • Vo vyšších dávkach nastáva vazodilatácia i v arteriálnej časti s následným poklesom KT, ktorý je kompenzovaný reflexnou tachykardiou
Tolerancia na nitráty • Udržiavanie vysokých plazmatických hladín nitrátov vedie k poklesu ich antianginóznej účinnosti • Príčinou je vyčerpanie voľných sulfhydrylových skupín v cievnej stene • Tolerancii predchádzame vynechaním jednej dávky (10-12 hodín bez nitrátov)
Nitráty - EBM Znižujú intenzitu a aj frekvenciu záchvatov, ale podľa EBM neovplyvňujú morbiditu a mortalitu
Stabilizovaná ICHS • Zlepšujeme prognózu prevenciou vzniku IM a kardiovaskulárnej smrti • Odstraňujeme a zmenšujeme potiaže chorého
Nitroglycerín • Rôzne aplikačné formy • Pri sublinguálnom podaní bolesť ustupuje za 1-5 minút • Pi perorálnom podaní nastupuje účinok za 20-40 minút a trvá 2-6 hodín • Používaný hlavne pri akútnych záchvatoch • NÚ: bolesti hlavy, začervenanie tváre, palpitácie, ortostatické poruchy
História nitroglycerínu • AP bola prvý krát popísaná v druhej polovici 18.st. Wiliamom Heberdenom a liečená nitroglycerínom v roku 1879. • Alfred Bernhard Nobel - švédsky chemik, inžinier. • Svojím závetom založil v súčasnosti najprestížnejšie ocenenie v oblasti fyziky, chémie, literatúry, fyziológie, medicíny a mierotvorby (Nobelovu cena). • Vynašiel v roku 1867 dynamit (pôvodné zloženie 75 % nitroglycerín, 24,5 % infuzóriová hlinka a 0,5 % sóda). • Keď Nobel trpel kardiologickými problémami, predpísal mu jeho lekár nitroglycerin. Nobel ho odmietol užívať. V dopise Nobel napísal: Je iróniou, že mám teraz od lekára predpísaný k jedlu nitroglycerín.
Izosorbiddinitrát, Izosorbidmononitrát • Pri prevencii anginy pectoris • KI: akútne zlyhanie krvného obehu, kardiogénny šok, systolický tlak pod 90 mmHg, užívanie sildenafilu, tadalafilu, verdenafilu
Blokátory vápnikových kanálov (BVK) • Rôzne chemické štruktúry, s rôznymi hemodynamickými a klinickými účinkami • Podľa chemickej štruktúry delíme na: - dihydropyridínové (amlodipín, felodipín, lacidipín, nifedipín s predĺženým uvoľňovaním, isradipín) - fenylalkylaminové (verapamil) - benzotiazepínové (diltiazem)
BVK - MÚ Blokujú vstup vápnika do bunky cez pomalé kanály L-typ, znižujú jeho intracelulárnu koncentráciu, čo vedie k relaxácii hladkej svaloviny v cievnej stene Verapamil a diltiazem majú vplyv na prevodový systém srdca
Antianginózny účinok BVK Priama dilatácia koronárnych tepien, môžu spôsobiť „steal fenomén“ Systémová arteriálna dilatácia s následným znížením periférnej cievnej rezistencie Verapamil ˃ diltiazem vplyv na prevodový systém srdca
Nifedipín(dihydropyridínový BVK) • Najstarší BVK • Ak sa dnes podáva, tak len v retardovanej forme! • Inak sa vyskytuje rýchla vazodilatácia s následnou reflexnou aktiváciou sympatiku – tachykardia • 2. a 3. generácia DHP sú oveľa výhodnejšie
výhodnejšie dihydropyridínové BVK • Amlodipín – 1xdenne 5-10 mg, dá sa kombinovať s BB • Felodipín - 1xdenne 5-10 mg (Plendil) • Isradipín – 2xdenne 2,5 mg (Lomir) • Lacidipín – 4-8 mg denne (Lacipil) • Nitrendipín – 1xdenne 10-40 mg
Verapamil(non-dihydropyridínový BVK) • Jediný z fenylalkylamínov v praxi • Aplikuje sa u pacientov, ktorí nesmú užívať BB • KI – kombinácia s BB AV bloky II., III. Stupňa Znižuje renálne vylučovanie digoxínu
Diltiazem(non-dihydropyridínový BVK) • Vhodný na monoterapiu • KI kmbinácia s BB, AV blok • Retardovaná forma 2xdenne (BLOCALCIN)
Beta blokátory (BB) • Znižujú spotrebu kyslíka • Zvyšujú fibrilačný prah • Antiarytmický efekt • Ukončenie liečby nesmie byť náhle
kontraindikácie BB • Predsieňové bradykardie • Bradykardia pod 50 za min • ICHS dolných kočatín - zhoršujú klaudikáciu
BB • Pokúšame sa vybrať kardioselektívne liečivá • Význam ISA je zatiaľ otázny – neodporúčajú sa po prekonanom IM
BB • Metipranol – neselektívny • Pindolol – neselektívny s ISA • Metoprolol – kardioselektívny • Atenolol – kardioselektívny • Carvedilol – hybridný (alfa1 aj beta)
Molsidomín • Pri jeho podávaní nevzniká tolerancia (k jeho účinku narozdiel od organických nitrátov nie sú nutné – SH skupiny) • Jeho metabolitaktivuje guanylylcyklázu a následne zvyšuje cGMP (podobne ako organické nitráty) + v trombocytoch zvyšuje cAMP (antiagregačné účinky) • Nehodí sa na akútny stav AP • Účinný v dlhodobej prevencii
Trimetazidín • Inhibítor 3-KAT – tzv. metabolický modulátor • Ovplyvňujú metabolizmus kardiomyocytov • Pri ischémii presunie výrobu ATP od na kyslík náročnejší b-oxidácie mastných kyselín ku glykolýze, ktorá je na spotrebu kyslíku šetrnejší • Nemá žiadne hemodynamické účinky
Ivabradín • V SA sinusového uzle blokuje prúd If • Pôsobí predsieňovú bradykardiu