Znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu

1. Znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu Dr n. med. Tomasz Nikodemski

2. Fizjologia • Ból porodowy • 1-szy okres - Th 11 - Th 12 • 2-gi okres - Th 11 - Th 12 S 2 - S 4

3. Farmakologia • 0,5% bupiwacaina • najbardziej efektywna,ale najsilniejszy blok ruchowy • 0,25% bupiwacaina • 0,1% bupiwacaina • najmniej efektywna, ale najsłabszy blok ruchowy

4. Farmakologia • opioidy ( fentanyl ) • nie wywołuje bloku ruchowego • objawy uboczne: • depresja oddechowa • nudności i wymioty • świąd

5. Wskazania • prośba matki • nadciśnienie indukowane ciążą • ciąża mnoga • ułożenie pośladkowe • uzależnienie matki od leków narkotycznych • choroby układu oddechowego matki • długotrwały, bolesny poród • noworodek niedojrzały, dużego ryzyka

6. Przeciwwskazania • brak zgody pacjentki • alergia na leki znieczulenia miejscowego • brak sprzętu resuscytacyjnego • zaburzenia krzepnięcia • stany zapalne na skórze okolicy lędźwiowej • hipowolemia • brak doświadczenia anestezjologaw wykonywaniu znieczulenia zewnątrzoponowego i leczeniu ewentualnych powikłań.

7. Technika wykonania znieczulenia • założenie kaniuli dożylnej (min.16 -17 G)w znieczuleniu nasiękowym lignokainą • przetoczenie płynów w ilości 15 - 20 ml / kg PWE lub RINGERA w czasie około 30 min • zabezpieczenie sprzętu resuscytacyjnego • profilaktyka aspiracji treści pokarmowej • RANITYDYNA 150 mg doustnie co 6 godzin lub • CYMETYDYNA 200 mg doustnie co 6 godzin

8. Technika wykonania znieczulenia • na wysokości L2 - L3 lub L3 - L4 cewnik powinien znajdować się około 4 cm w przestrzeni zewnątrzoponowej aspirujemy przez cewnik • podajemy dawkę wstępną leku 3 ml 0,5 % bupiwacainy

9. Technika wykonania znieczulenia Wlew ciągły: • 12,5 ml 0,5 % bupiwacainy + 2 ml ( 100 mg ) fentanylu + 35,5 ml 0,9% NaCl • po 3-5 min 8-12 ml roztworu1-szy okres Th10-Th12; 2-gi okres Th10 - S4 • dawka max. 20 ml/h • ciągły wlew 8-12 ml/h + 4 ml bolus / 30 min

10. Technika wykonania znieczulenia Pojedyncze dawki: • 0,25 % bupiwakaina 12 ml ( do uzyskania żądanego poziomu analgezji ) • bolus 8-12 ml/1h 0,25 % bupiwakainy • fentanyl 50-100 mg w roztworze0,9 % NaCl

11. Technika wykonania znieczulenia Bezwzględnie obowiązujekontrola ciśnienia tętniczego: • po każdej podanej dawce leku co 5 min. przez 20 min., a następnie w 30-tej minucie od podania leku • po podłączeniu wlewu roztworu przez pompę infuzyjną ciśnienie tętnicze kontrolujemy co 1 godzinę

12. Technika wykonania znieczulenia PCA • 0,125% bupiwakaina + 1-2 mg/ml fentanylu • 4-6 ml/h wlew ciągły • 4-6 ml bolus max. co 10-15 min • średnio pacjentki wymagały 15 ml/h

13. Wpływ znieczulenia na matkę • Zalety: • analgezja • zapobieganie hyperwentylacji i nadmiernemu zużyciu tlenu • brak negatywnego wpływu na opróżnianie żołądka • łatwość wykonania ewentualnego cięcia cesarskiego w znieczuleniu przewodowym • zapobiega wzrostowi cisnienia u położnicz nadciśnieniem indukowaym ciążą

14. Wpływ znieczulenia na matkę • Wady: • konieczność podłączenia wlewu dożylnego • częściowy blok ruchowy • zatrzymanie moczu • dreszcze • przedłużony 2-gi okres porodu • niewystarczające znieczulenie

15. Wpływ znieczulenia na dziecko • Zalety: • mniejsza kwasica płodu w 2-gim okresie porodu • lepszy przepływ łożyskowy • mniej urazowy poród • Wady - brak jeżeli: • nie doszło do spadku ciśnienia • nie przekroczono dawki maksymalnej leków miejscowo znieczulających

16. Powikłania wczesne • Spadek ciśnienia • blokada włókien sympatycznych • pierwsze objawy to nudności i omdlenia • leczenie : • ułożyć rodzącą na lewym boku • podać tlen przez maskę twarzową 8 - 10 l / min • przetoczyć szybko 500 ml roztworu wieloelektrolitowego • podać 5 - 10 mg efedryny dożylnie • wezwać anestezjologa.

17. Powikłania wczesne • Nie zamierzone nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej • wprowadzić cewnik o jedną przestrzeń wyżej • ostrożnie z kolejnymi dawkami • nie ma wskazań do unikania parcia w 2-gim okresie porodu • zewnątrzoponowa łata z krwi, jeżeli wystąpią popunkcyjne bóle głowy

18. Powikłania wczesne • Nie zamierzone całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe • wezwij pomoc • tlenoterapia • ucisk na chrząstkę pierścieniowatą • intubacja • wytłumacz pacjentce co się stało • sedacja

19. Powikłania wczesne • Zatrucie lekami miejscowo znieczulającymi • przypadkowe podanie dożylne • przekroczona dawka maksymalna • objawy: szum w uszach, drętwienie języka, zaburzenia rytmu i depresja układu krążenia, śpiączka, drgawki, bezdech • leczenie: A - udrożnienie dróg oddechowych B - tlenoterapia C - płyny i leki antyarytmiczne

20. Powikłania późne Birmingham Maternity Hospital 1978-85 ankieta retrospektywna 11 701matek