CASO CLÍNICO:COMA A ESCLARECER

1. CASO CLÍNICO:COMA A ESCLARECER Luciana do N. M. Carneiro Pediatria- HRAS/DF Internato/ESCS/2006 Orientadora: Elisa de Carvalho

2. Anamnese • Identificação • SMS, 7a 6m,feminina, parda, nat: Brasília e residente em Águas Lindas. • QP/HDA: • Mãe refere que há 02 dias cça dormiu assintomática e acordou durante a noite queixando-se de cefaléia intensa e tonteira.

3. Anamnese • Há 1 dia acordou com as mesmas queixas e associado apresentava diplopia, desvio vertical do olhar D (p/ cima), vômitos não precedidos de náuseas, paresia em mmii: a cça caía ao se lavantar, “fala enrolada” e episódios de desfalecimento . Buscou serviço em Águas Lindas onde foi medicada com FNB e Diazepam e encaminhada ao HB-DF P/ realização de TC crânio e ao HRAS.

4. Anamnese • No momento da internação cça apresentou “crise de agitação, chorando, seguida de discreta sonolência. REG, s/ sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas.” • RS: • Refere que a filha queixava-se ocasionalmente de cefaléia leve e tonteira há 02 semanas. Negava febre, alterações TGI (exceto vômitos), IVAS, convulsões anteriores ao quadro.

5. Anamnese • Ant. Fis: • Parto cesárea, termo (sic) • P:2606g E:49cm PC:33,5 cm Apgar:7/8 • DNPM adequado, faz 3ª série Ens. Fund. • Ant. Pat: • Internações: 1ª: cirurgia em região inguinal (Artrite Séptica?), 2ª: Atual • Cartão vacinal completo p/ idade • Nega contato c/ medicamentos ou veneno

6. Anamnese • Ant. Fam: • Pai: saudável, 36a, mecânico, s/ vícios • Mãe: saudável, 33a, do lar, s/ vícios • Nega consangüinidade • Irmãos: todos saudáveis (quatro)

7. Exame Físico 27/08/06 • FC:100bpm FR:28irpm Peso: 20Kg • PA:100X60mmHg SatO2(2L/min):99% • Prostrada, chorando, ECG:4, acianótica, edema periorbitário (1+/4+) , afebril • A CV:RCR, 2T, BNF, s/ sopros • A R:MV rude, c/ roncos difusos (de transmissão?) • ABD: flácido s/ VMG, RHA+ • Extr:bem perfundidas (< 2 seg) • Gen: s/ anormalidades

8. Exame Físico 27/08/06 • SNC: S/ sinais de rigidez de nuca. Membros hipotônicos e reflexos profundos muito diminuídos. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glasgow:4 (1/1/2). Nistagmo, estrabismo divergente (OD). • Conduta: Hidantal: dose de ataque FNB:ataque 20mg/Kg + manutenção 5mg/kg Internação UTIP

9. Evolução UTIP • 27/08/06: comatosa, s/ resp verbal ou ocular, retirada inespecífica a estímulo doloroso. • Conduta: Aciclovir (D8) Ceftriaxona (D10) Dexametasona (D10) Hidantal Manitol Medidas neuroprotetoras, IOT

10. Evolução UTIP • 28/08/06:evolui c/ instabilidade hemodinâmica, choque séptico, atelectasia LIE • Conduta: Dopamina e Noradrenalina • Evolução com melhora do quadro clínico e alta da UTIP no 9º DIH (04/09/06)

11. Exames laboratoriais • LCR (26/08/06): • líq. claro, água de rocha, pressão pouco aumentada. • Glic: 72 (VR: >50, >75% glicemia) • prot: 12 (VR: 20-45), • Cl:117 • leuc: 15/mm3 ( VR:<7,VC: 500Hm/leuc), PMN: 20%, MN: 80% • hem: 03/mm3

12. Exames laboratoriais • Hemocultura (26/08/06): neg • PCR : 29/08/06 - 7,28 mg/dl (VR: <0,5) 31/08/06 – 2,23 mg/dl • CPK (01/09/06): 137 (VR: < 165) • Ecodoppler cardíaco: normal com mínimos escapes presentes em pacientes normais • ECG: normal • FAN: neg

13. Exames laboratoriais • Eletroforese de HG: ainda s/ resultado • RNM (01/09/06): s/ laudo (laudo verbal:“ área compatível com isquemia no T. cerebral, s/ efeito de massa s/ edema”)

17. Cefaléia Tontura Vômitos Paresia Fala enrolada (disartria?, afasia?) Diplopia Desvio do olhar V Sonolência Coma Lista de problemas

18. Diagnóstico • Diplopia: • Causas neurológicas e não neurológicas • Diferenciação: diplopia monocular não neurológica diplopia por desvio do olhar neurológica • Desvio do olhar • Comprometimento no abaixamento: lesão de III e IV pares cranianos

19. Diagnóstico • Núcleos dos III e IV pares: mesencéfalo • Paralisia de III e IV pares cranianos: traumatismos, HIC, inflamação, compressão (hérnia ou direta), difteria, isquemia e trombose venosa. • Sonolência e coma: Distúrbios da consciência • Quantitativos (nível de consciência) • Qualitativos (conteúdo da consciência)

20. Diagnóstico • Formação Reticular: agregação de neurônios que ocupa a parte central do tronco encefálico da metade superior do bulbo estendendo-se um pouco ao diencéfalo. • SARA: porção rostral da f. reticular responsável pela determinação do nível de consciência • Córtex cerebral: ativado pelo SARA determinando o conteúdo da consciência

21. D. sindrômico:COMA Diplopia + Desvio do olhar V + RNM D. Topográfico T. encefálico:mesencéfalo

22. Encefalopatias metabólicas: dist. hidreletrolíticos disfunção de órgãos (hepática, renal, endócrina) TCE Intoxicações Convulsões Diagnóstico DiferencialComa sem sinais focais

23. AVE Isquêmico/hemorrágico Hemorragia subaracnóidea Hematoma subdural/epidural Oclusão de seios venosos Tumor cerebral Anemia falciforme Abscesso cerebral Meningite/encefalite Diagnóstico DiferencialComa com sinais focais História clínica descarta • Convulsões • Estado pós-comicial • Estado subclínico de mal epilético • TCE • Intoxicações

24. Diagnóstico DiferencialAVE • Hemorrágicos: • Subaracnóide ou parenquimatoso • Náuseas, vômitos, cefaléia, diminuição do nível de consciência • Hemorragia subaracnóidea (HSA): início súbito de cefaléia intensa, náuseas, vômitos, meningismo e fotofobia

25. Diagnóstico DiferencialAVE • Hemorragia intraparenquimatosa: cefaléia e vômitos súbitos com diminuição progressiva da consciência e sinais focais • Perda da consciência ou convulsão podem ocorrer no início da hemorragia • Espasmo vascular secundário gera isquemia em 1-5 dias

26. Diagnóstico DiferencialAVE • HSA pode ser devida a uma malformação de vasos, anemia falciforme, ruptura de aneurisma, trauma • Hemoragia intraparenquimatosa: hemangiomas cavernosos, malformações arteriovenosas, hemorrragia intratumoral e hemorragia secundária que ocorre na sede de evento tromboembólico

27. Diagnóstico DiferencialAVE • Isquêmicos: • Origem trombótica (arterial ou venosa) ou embólica (arterial) • Convulsões como sintoma inicial em 20% dos casos • Infarto subcortical manifesta-se muitas vezes como hemiplegia aguda

28. Diagnóstico DiferencialAVE • Infarto cortical pode manifestar-se como hemiparesia com ou sem outras manifestações neurológicas • Embolia cerebral pode manifestar-se como perda abrupta da capacidade funcional seguida por melhoria permanente ou intermitente devida à reperfusão • A reperfusão pode ser causa de hemorragia secundária

29. Diagnóstico DiferencialAVE • Origem dos êmbolos: • endocardite nas cardiopatias congênitas, vegetações valvulares • shunts D-E (êmbolos não atravessam circulação pulmonar) com hipoxemia resultando em policitemia e trombose • embolias gordurosas nas fraturas de ossos longos

30. Diagnóstico DiferencialAVE • Trombose de veias cerebrais é mais comum em crianças que em adultos: alteração do estado de consciência, convulsões e HIC (cefaléia, vômitos e papiledema) • Criança portadora de cardiopatia congênita, neoplasia maligna ou hemoglobinopatia tem risco aumentado de trombose venosa cerebral em casos de desidratação, febre, policitemia ou hipoxemia

31. Cardiopatias congênitas/adquiridas Afecções sistêmicas dos vasos (HAS, hipovolemia, hipernatremia, DM, aterosclerose) Vasculite (SIDA, D. Behçet, D. Kawasaki, meningite, infecção sistêmica) Vasculopatias (S. Ehlers- Danlos, D. moyamoya, D Fabry) Hemopatias e coagulopatias (ª falciforme, púrpura trombocitopênica auto-imune, CIVD) Anomalias congênitas dos vasos cerebrais Traumas Iatrogenia Distúrbios metabólicos Diagnóstico DiferencialAVE-Fatores de risco

32. Diagnóstico DiferencialTumor cerebral • Convulsões e sangramento podem ser responsáveis por aparecimento do coma • Sintomatologia devida à HIC: náuseas, vômitos matinais, cefaléia frontal ou occipital, convulsões, distúrbios psíquicos (irritabilidade, apatia, desinteresse, sonolência), hiperpnéia ,ataxia, fraqueza muscular e distúrbios visuais • Diag:EEG e neuro-radiologia

33. Diagnóstico DiferencialAnemia Falciforme • Raça negra, história de anemia, dactilite até os 3-4 anos, esplenomegalia e adenopatia até os 6a, crises álgicas (óssea, articular,abdominal, torácica) icterícia principalmente nas crises, picos febris frequentes, susceptibilidade à infecções, hipodesenvolvimento após 3a, agravamento da anemia durante infecção, osteomielite (Salmonella), AVC, priapismo, colecistopatias e úlceras em mmii (adolescentes)

34. Diagnóstico DiferencialAnemia Falciforme • Diag: HC (anemia normocítica/normocrômica, anisocitose, hemácias em alvo/foice eletroforese de Hg) • AVC: • Cefaléia abrupta, persistente com vômitos • Manifestações focais: hemiparesia, hemianestesia, déficit de campo visual, paralisia de nervo craniano, afasia • Manifestações gerais: convulsões, coma (tendência a repetir)

35. Diagnóstico DiferencialAbscesso cerebral • Mal-estar, febre, cefaléia moderada, ocasionalmente convulsões • Evolução: latência (bem-estar) seguida de piora da cefaléia e dos vômitos com deficiências neurológicas focais • Convulsões focais ou generalizadas podem ocorrer em toda a evolução • História de HIC com foco infeccioso adjacente, fratura craniana, febre + hemiparesia em cardiopatas • Diag: LCR (aumento proteínas, leuc >200, glicose baixa,bacteriologia -, TC/RNM)

36. Diagnóstico DiferencialMeningite/Encefalite • Manifestações de toxemia antes do coma:febre, anorexia, vômitos, cefaléia, taquicardia, taquipnéia, fotofobia, estrabismo convergente, hiperestesia, irritabilidade, agitação, opistótono, sinais de irritação meníngea, exaltação dos reflexos • História de IVAS ou diarréia anterior. Otite, sinusite, PNM e celulite periorbitária são situações predisponentes • Diag:LCR

37. 1.sintomatologia compatível, RNM?, etiologia? 2.sintomas compatíveis, RNM descarta 3.quadro clínico compatível, evolução e ex.complementares Descartam 4.Q.C. variável, ausência de história 5.Ausência de história e ex. compatíveis 1.AVE 2.T. Cerebral 3.Abscesso 4.Meningoencefalite 5.A. falciforme COMA

38. Diagnóstico • Investigação diagnóstica: • Colagenoses • Anomalias vasos cerebrais • Hemopatias e coagulopatias

39. Diagnóstico • D. sindrômico: coma • D. topográfico:T. cerebral • D. etiológico: AVE Hemorrágico/Isquêmico? Encefalite/Meningite?