Download
1 / 212
2.14k likes | 2.48k Views
سطوح تحقق استانداردهای ایمنی بیمار. گروه A : حاكميت و رهبري. 1. A : مدیریت ارشد. 1.2.1. A بيمارستان داراي بودجه ساليانه براي فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي است مستندات: برنامه بودجه ساليانه فعاليت هاي ايمني بيمار( در قالب بودجه بیمارستان) روش ارزيابي :
E N D
1.2.1. A • بيمارستان داراي بودجه ساليانه براي فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي است • مستندات: • برنامه بودجه ساليانه فعاليت هاي ايمني بيمار( در قالب بودجه بیمارستان) • روش ارزيابي : • در صورتی که بيمارستان داراي بودجه ساليانه برای کلیه فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي مي باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . • در صورتی که بيمارستان داراي بودجه ساليانه براي برخی از فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي مي باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد. • در صورتی که بيمارستان هیچگونه شواهدی مبنی بر تخصیص بودجه ساليانه براي فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي ندارد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .
1.2.2. A • در صورت بروز وقايع تهديد كننده ایمنی بیمار ، مديریت ارشد بيمارستان تا زماني كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد ، از كاركنان درگير حمايت مي نمايد. • مستندات: • آخرين گزارش واقعه ناخواسته • روش ارزيابي : • بر اساس شواهد مبتنی بر گزارش وقایع ناخواسته و مصاحبه های کارکنان ، اگر هيأت مديره بيمارستان درهنگام بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار تا زماني كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد از كاركنان درگير حمايت مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . • اگر هيأت مديره بيمارستان ، درهنگام بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ، تا زماني كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد ، از برخی از كاركنان درگير حمايت مي نمايد و شواهد مبتنی بر گزارش وقایع ناخواسته و مصاحبه های کارکنان موجود نیست ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . • اگر هيأت مديره بيمارستان ، در صورت بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ، زماني نیز كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد از كاركنان درگير حمايت نمي نماید و شواهد مبتنی بر گزارش وقایع ناخواسته و مصاحبه های کارکنان موجود نمی باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .
1.2.3. A • بيمارستان درمواردي مثل پژوهشها ، فرآیند احياء ، اخذ رضايت نامه از بيماران ، محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنايع ازضوابط اخلاقي و حرفه اي تبعيت مي نمايد. code of ethics • مستندات: • policiesخط مشی و روش های اجرایی ضوابط اخلاقي و حرفه اي مصوب و مکتوب • Procedures • روش ارزيابي : • در صورتی که بر اساس گزارش ها و صورت جلسات کمیته هاي منظم اخلاق پزشكي و یا با استناد به مجموعه ضوابط اخلاقی و حرفه اي ؛ درمواردي مثل پژوهش ها ، فرآیند احياء ، اخذ رضايت نامه از بيماران ، محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنايع ، بیمارستان ازاصول اخلاقي و حرفه اي تبعيت مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که بیمارستان درمواردي مثل پژوهش ها ، احياء ، اخذ رضايت نامه از بيماران ، محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنايع ، ازاصول اخلاقي وحرفه اي تبعيت مي نمايد لیکن گزارش ها و صورت جلسات کمیته هاي منظم اخلاق پزشكي موجود نمی باشد و یا در صورت فقدان مجموعه اصول اخلاق پزشكي ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . • در صورتی که بر اساس گزارش ها و صورت جلسات کمیته هاي منظم اخلاق پزشكي درمواردي مثل پژوهش ها ، فرآیند احياء ، اخذ رضايت نامه از بيماران ، محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنايع ، بیمارستان ازاصول اخلاقي و حرفه اي تبعيت نمي نمايد و یا در صورت فقدان مجموعه اصول اخلاق پزشکی امتیازی تعلق نمی گیرد.
1.3.1. A • در ارتباط با ايمني بيمار در كليه سطوح بيمارستاني فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري از سرزنش و تنبيه وجود دارد . non blaming • مستندات: • ایمنی بیمار درپرسشنامه های رضایت سنجی کارکنان لحاظ شده وبر اساس نتایج آن اقدام می شود . • روش ارزيابي : • در صورتی که درارتباط با ايمني بيمار در كليه سطوح بيمارستاني فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري از سرزنش و تنبيه وجود دارد و ایمنی بیمار جزیی از پرسشنامه های رضایت سنجی کارکنان محسوب وبر اساس نتایج آن اقدام می شود و شواهد منتج از مصاحبه با کارکنان مؤید اجرای استاندارد فوق می باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که در ارتباط با ايمني بيمار در كليه سطوح بيمارستاني فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري سرزنش و تنبيه وجود دارد و ایمنی بیمار جزیی از پرسشنامه های رضایت سنجی کارکنان محسوب وبر اساس نتایج آن اقدام می شود ، لیکن شواهد منتج از مصاحبه با کارکنان مؤید اجرای استاندارد فوق نمی باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . • در صورتی که در ارتباط با ايمني بيمار هیچگونه شواهدی مبنی بر وجود فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري از سرزنش و تنبيه در كليه سطوح بيمارستاني موجود نیست ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد
1.3.2. A • مدیریت ارشد بیمارستان نگرش کارکنان را در مورد فرهنگ ایمنی بیمار بصورت منظم ارزیابی می نماید • مستندات: • نتايج "بررسي نگرش كاركنان در ارتباط با فرهنگ ايمني بيمار "و اقدامات انجام شده در خصوص داده ها ي جمع آوری شده . • پرسشنامه "بررسي نگرش كاركنان در ارتباط با فرهنگ ايمني بيمار". • روش ارزيابي : • در صورتی که هيأت مدیره بیمارستان ، نگرش کارکنان در قبال فرهنگ ایمنی بیمار را در فواصل زماني منظم ارزیابی می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که هيأت مدیره بیمارستان نگرش کارکنان در قبال فرهنگ ایمنی بیمار را در فواصل زماني نا منظم ارزیابی می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . • در صورتی که هيأت مدیره بیمارستان نگرش کارکنان در قبال فرهنگ ایمنی بیمار را ارزیابی نمی نماید؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .
2.2.1. A • تشکیلات ایمنی بیمار، درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد. • مستندات: • ساختار سازمانی بیمارستان • روش ارزيابي : • در صورتی که تشکیلات ایمنی بیمار درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که برخی از اجزاء تشکیلات ایمنی بیمار ( برای نمونه : کمیته پیشگیری و کنترل عفونت و کمیته بهداشت و ایمنی محیط ) درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . • در صورتی که تشکیلات ایمنی بیمار در درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان مشخص نمي باشد؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .
2.2.2. A • خطرات بصورت واکنشی مدیریت می شوند.Reactive Risk Management • مستندات: • گزارش هاي مدیریت واکنشی خطرات • روش ارزيابي : • در صورتی که خطرات بصورت واکنشی و با استفاده از ابزار تحلیل ریشه ای وقایع (RCA) مدیریت می شوند ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که خطرات با استناد به گزارش ها یا مصاحبه ها بصورت واکنشی مدیریت می شوند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . • در صورتی که خطرات بصورت واکنشی و با استفاده از ابزار تحلیل ریشه ای وقایع (RCA) مدیریت نمی شوند ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .
2.2.3. A • بیمارستان ایمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانی منظم ممیزی می نماید . • مستندات: • گزارش هاي ممیزی ایمنی بیمار • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان ایمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانی منظم ممیزی می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که بیمارستان ایمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانی نامنظم ممیزی می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . • در صورتی که بیمارستان ایمن بودن خدمات خود را ممیزی نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .
2.2.4. A • اعضای گروه داخلی ایمنی بیمار (PSIB)، بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسه می دهند . Multidisciplinary patient safety internal body (PSIB) • مستندات: • صورت جلسات نشست گروه داخلی ایمنی بیماردر طی 12 ماه گذشته • روش ارزيابي : • در صورتی که اعضای گروه داخلی داخلی ایمنی بیمار (PSIB) ، بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسه می دهند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد • در صورتی که اعضای گروه داخلی داخلی ایمنی بیمار (PSIB) ، بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی نا منظم تشکیل جلسه می دهند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . • در صورتی که بیمارستان فاقد گروه داخلی داخلی ایمنی بیمار ((PSIB می باشد یا هیچ جلسه ای تشکیل نمی گردد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .
2.2.5. A • بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصل زمانی منظم تهیه ودرداخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید. • مستندات: • گزارش هاي داخلی ایمنی بیمار • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زمانی منظم تهیه ودر داخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . • در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصل زمانی نا منظم تهیه و در داخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . • در صورتی که بیمارستان ازفعالیت های مختلف ایمنی بیمار گزارش تهیه نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد
2.3.1. A • بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زمانی منظم تهیه و در خارج بیمارستان توزیع و منتشر می نماید . • مستندات: • گزارش هاي خارجی ایمنی بیمار • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصل زمانی منظم تهیه و در خارج از بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . • در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار رادر فواصل زمانی نا منظم تهیه و درخارج از بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . • در صورتی که بیمارستان در خصوص فعالیت های مختلف ایمنی بیمار گزارش جهت انتشار و توزیع درخارج از بیمارستان تهیه نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .
2.3.2. A • خطرات با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند. • Proactive Risk Management • مستندات: • گزارش هاي مدیریت پیشگیری فعال خطرات • روش ارزيابي : • در صورتی که خطرات با استفاده از روش تجزيه و تحليل حالات شكست و خطا ( FMEA ) با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . • در صورتی که خطرات با استناد به گزارشها و یا مصاحبه ها با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . • در صورتی که خطرات با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت نمی شوند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . • failure mode and effect analysis
3.A:داده ها بمنظور بهبود ایمنی ارائه خدمات
3.2.1. A • بیمارستان اهداف اختصاصی ایمنی بیمار را تعیین و بازبینی می نماید. • مستندات: • وجود اهداف اختصاصی ایمنی بیمار در استراتژی بیمارستان • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان شواهد و مستنداتی مبنی بر تعیین اهداف اختصاصی در زمينه ایمنی بیمار و پایش آنها ارائه نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . • در صورتی که بیمارستان اهداف اختصاصی مرتبط به ایمنی بیمار را معین نموده لیکن مستنداتی مبنی بر اجرا و یا پایش آنها موجود نمی باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . • در صورتی که بیمارستان اهداف ایمنی بیمار را تعیین ننموده است ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد
3.2.2. A • بیمارستان به وسيله شاخص های برون ده و فرآیندی نحوه عملکرد خود را با تأکید. • ویژه بر ایمنی بیمار ارزیابی می نماید • Output measures process measures • مستندات: • شاخص های برون ده و فرآیندی ایمنی بیمار • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان شواهد و مستنداتی مبنی بر ارزیابی نحوه عملکرد خود به وسيله شاخص های برون ده و فرآیندی با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار ارائه نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . • در صورتی که بیمارستان دارای مجموعه ای از شاخص های برون ده و فرآیندی با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار به منظور ارزیابی نحوه عملکرد خود می باشد لیکن مستنداتی مبنی بر ارزیابی عملکرد با استفاده از این معیارها موجود نمی باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . • در صورتی که بیمارستان دارای مجموعه ای از شاخص های برون ده و فرآیندی با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار بمنظور ارزیابی نحوه عملکرد خود نمی باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .
3.3.1. A • بیمارستان داده ی شاخص های فرآیندی و نتيجه اي (پيامدي) خود را با سایر "بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار" مقایسه می نماید outcome • مستندات: • گزارش هاي مدیریت عملکردی ایمنی بیمار • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان شاخص های فرآیندی و نتيجه اي ( پیامدی ) خود را با سایر بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار مقایسه می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . • اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. • در صورتی که بیمارستان شاخص های فرآیندی ونتيجه اي ( پیامدی ) خود را با سایر بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار مقایسه نمی کند ؛ امتیاز ی تعلق نمی گیرد .
3.3.2. A • بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی از طریق برنامه عملیاتی و پروژه های بهبود ایمنی بیمار، اقدام می نماید • مستندات: • نتایج محک زنی ایمنی بیمار و برنامه عملیاتی برای ارتقاء • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی از طریق برنامه عملیاتی و پروژه های بهبود ایمنی بیمار اقدام می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . • اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. • در صورتی که بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی اقدام نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .
4.2.1. A • بیمارستاننگهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرانه ، منظم و دوره ای، مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون) . • مستندات: • قراردادهای مدیریت نگهداری تجهیزات Preventative equipment maintenance • گزارش هاي مدیریت نگهداری پیشگیرانه تجهیزات • خط مشی و روش های اجرایی برای مدیریت نگهداری پیشگیرانه تجهیزات • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان نگهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرانه ، منظم و دوره ای مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون ) ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که بیمارستان نگهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرانه ليكن نا منظم مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون ) ؛ امتیازنسبی تعلق می گيرد . • در صورتی که بیمارستان از هیچگونه مدیریت نگهداری پیش گیرانه تجهیزات ، از جمله کالیبراسیون بهره نمي برد ؛ امتیاز ی تعلق نمی گيرد .
4.2.2. A • بیمارستان بصورت منظم تجهیزات معيوب وخراب را تعمیر ، تعویض و یا از رده خارج مي نمايد • مستندات: • خط مشی و روش های اجرایی برای مدیریت نگهداری اصلاحی (تعمیرات ) تجهیزات • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان به صورت منظم تجهیزات خراب و یا معيوب را تعمیر ، تعویض ویا از رده خارج مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که بیمارستان دارای مکا نیسمی برای تعمیر و تعویض تجهیزات خراب و یا معيوب می باشد ، لیکن به صورت منظم و دوره ای نبوده و یا به طور معمول پاسخ به درخواست های تعمیراتی با تأخیر صورت می گیرد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . • در صورتی که بیمارستان فاقد مکا نیسمی برای تعمیر و تعویض تجهیزات خراب و یا معيوب می باشد ؛ امتیازی تعلق نمي گيرد .
4.2.3. A • بیمارستان آموزش متناسب کارکنان رادر ارتباط با تجهیزات موجود تضمين می نمايد. • مستندات: • گزارش ها و سوابق مبنی برآموزش کارکنان در خصوص تجهیزات پزشکی مرتبط • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان آموزش متناسب کارکنان را در ارتباط با تجهیزات موجود تضمین می نماید؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. • در صورتی که بیمارستان آموزش متناسب کارکنان رادر ارتباط با تجهیزات موجود تضمین نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .
4.3.1. A • بیمارستان از پمپ های هوشمند برای تجویز درست و ایمن داروها ومحلول ها استفاده می نماید . Smart pumps • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستانبه نحو ایمن و مقتضی از پمپ های هوشمند برای تجویز داروها و محلولها استفاده می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . • اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. • در صورتی که بیمارستان به نحو ایمن و مقتضی از پمپهای هوشمند برای تجویز داروها و محلولها استفاده نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .
5.A:كاركنان فني و متخصص به منظور تأمين ايمني بيشتر براي كاركنان
5.2.1. A • همواره سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران می باشد • مستندات: • برنامه کاری (شیفت کاری) کادر بالینیduty rosters • روش ارزيابي : • در صورتی که همواره سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران مي باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که معمولاً سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران مي باشد ؛ امتیاز نسبي تعلق می گيرد . • در صورتی که هیچگاه سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران نمي باشد ؛ امتیازي تعلق نمی گيرد .
5.2.2. A • به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجودند . • مستندات: • برنامه کاری (شیفت کاری) کارکنان پشتیبانی (غیر بالینی) • روش ارزيابي : • در صورتی که ، در تمامی اوقات به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران ، کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجودند ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که برخی مواقع به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجوداست ؛ امتیاز نسبی تعلق مي گيرد . • در صورتی که هیچگاه به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجود نیست ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .
5.2.3. A • وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به کارکنان اجازه داده می شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند. • مستندات: • برنامه کاری (شیفت کاری) کارکنان پشتیبانی (غیر بالینی) • قانون کار کشوری • روش ارزيابي : • در صورتی که وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به كليه کارکنان اجازه داده می شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به اغلب کارکنان اجازه داده می شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند ؛ امتیاز نسبي تعلق می گيرد . • در صورتی که وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به کارکنان اجازه داده نمی شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند ؛ امتیازي تعلق نمی گيرد
5.2.4. A • دانشجویان و کارآموزان تحت نظارت مناسب ودرحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند . • مستندات: • روش ارزيابي : • در صورتی که ، دانشجویان و کارآموزان تحت نظارت مناسب ودرحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. • در صورتی که ، دانشجویان و کارآموزان درحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند لیکن تحت نظارت مناسب نیستند ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .
5.2.5. A • برنامه بهداشت حرفه ای برای کلیه کارکنان اجرا می شود . • مستندات: • پرونده های برنامه بهداشت حرفه ای کارکنان • در صورتی که برنامه بهداشت حرفه ای کارکنان موجود است وبرای کلیه کارکنان اجرا می شود ؛ بیمارستان امتیاز کامل تعلق مي گيرد . • در صورتی که برنامه بهداشت حرفه ای کارکنان موجود است ولی برای برخی از کارکنان اجرا می شود؛ امتیاز نسبی تعلق مي گيرد . • در صورتی که برنامه بهداشت حرفه ای کارکنان در بیمارستان برای کارکنان اجرا نمی شود؛ امتیازی تعلق نمي گيرد .
6. A :خط مشي ها، راهنماها و روش هاي استاندارد اجرايي (SOP)
6.2.1. A • بیمارستان دارای خط مشی ها و روش های اجرایی براي تمامی واحد ها / بخش ها و خدماتش می باشد • مستندات: • وجود خط مشی ها و کتابچه راهنمای روش های استاندارد اجرا یی (SOP) براي تمامی واحدها / بخش ها و خدمات به منظور تضمین ایمنی بیمار • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان برای 100- 80 درصد واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی می باشد ؛ امتیاز کامل تعلق مي گيرد . • در صورتی که بیمارستان برای 79 - 60 درصد واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی می باشد ؛ امتیاز نسبي تعلق می گيرد . • در صورتی که بیمارستان برای واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی نمی باشد و یا برای کمتر از 60 درصد واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی است ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد.
6.2.2. A • بیمارستان شواهدی مبتنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (SOPs) را ارائه می نماید . • مستندات: • سوابق و گزارش های مبنی بر آموزش روش های استاندارد اجرا یی(SOP) مرتبط به کارکنان • روش ارزيابي : • در صورتی که بیمارستان شواهدی مبنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (SOP) را برای 100- 80 درصد واحدها / بخش ها و خدماتش ارائه می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . • در صورتی که بیمارستان شواهدی مبنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی ((SOP را برای 79 - 60 درصد واحدها / بخش ها و خدماتش ارائه می نماید ؛ امتیاز نسبي تعلق می گيرد . • در صورتی که بیمارستان شواهدی مبنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (SOP) را ارائه نمی کند و یا آن را برای کمتر از 60 درصد واحدها / بخش هاو خدماتش ارائه می نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .
گروه B: استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمارو جامعه
