La Atención Primaria de la Salud (APS) y la construcción de la Protección Social en Salud (PSS)

1. La Atención Primaria de la Salud (APS) y la construcción de la Protección Social en Salud (PSS) Laura Ramírez Consultora en Sistemas y Servicios de Salud (HSS) Representación de OPS/OMS en República Dominicana

2. Tragedia del Titanic Pasajeros ahogados según clase de su billete y tripulación. En porcentaje (Benach)

3. De espaldas al futuro, estudié las estadísticas y todo confirmaba lo que ya sabía: que estamos todos en el mismo bote. Pero el pobre será el primero en ahogarse. H. Magnus Enzensberger

4. Mensajes principales La salud es un fenómeno social, económico y político y, sobre todo, un derecho fundamental. La inequidad, la pobreza, la explotación, la violencia y la injusticia son la raiz de la mala salud y la muerte de pobres y excluidos. Pan American Health Organization

5. Contexto mundial adverso que impactacon mayor severidad a espacios-población vulnerabilizados En las últimas tres décadas se han profundizado las inequidades sociales y las brechas sociosanitarias que se expresan en: • Desigualdades socioeconómicas • Desigualdades en los indicadores de enfermedad y muerte • Desigualdades en la disponibilidad, acceso y calidad de la atención a la salud

6. El punto de partida: ¿desigualdad, inequidad, pobreza, exclusión? • Estos conceptos remiten a procesos distintos pero interrelacionados • Desigualdad e inequidad hacen referencia a situaciones en donde se comparan grupos y en inequidad se expresa un componente valorativo • Pobreza y exclusión se refieren a situaciones de carencia y a población que queda fuera de los circuitos de desarrollo y disfrute de bienes y satisfactores • La precisión de los conceptos permite ampliar o restringir el horizonte de visibilidad de los problemas y las orientaciones sobre la política pública.

7. Inequidad en salud Inequidad en los resultados (indicadores de salud) Inequidad en la atención médico- sanitaria (coberturas acceso, calidad, etc.) Medición de patrones de distribución y reducción de brechas Diferencias injustas y evitables en la distribución de los daños Diferencias injustas y evitables en los patrones de atención a la salud Inequidad. Diferencias que se consideran injustas y evitables (componente valorativo)

8. Exclusión en salud. Falta de acceso a diversos bienes, servicios y oportunidades que mejoran o preservan el estado de salud Falta de acceso a los mecanismos básicos de satisfacción de necesidades de salud Falta de acceso a los mecanismos de protección financiera contra los riesgos y consecuencias de enfermar Negación del derecho a satisfacer las necesidades de salud Exclusión. Poblaciones que no tienen opciones de incorporación e integración al desarrollo y sus beneficios, con procesos de “quiebre” de la cohesión social

9. La Comisión de Desarrollo Social de las Naciones Unidas define la protección social como “un conjunto de políticas y programas gubernamentales y privados con los que las sociedades dan respuestas a diversas contingencias a fin de compensar la falta o reducción sustancial de ingresos provenientes del trabajo, brindar asistencia a las familias con hijos y ofrecer atención médica y vivienda a la población”. Según la Comisión, estas medidas se ocupan tanto de las necesidades de protección y promoción de quienes se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema, como de las de aseguramiento de quienes, no siendo pobres, deben sentirse seguros ante circunstancias adversas y determinadas etapas del ciclo de vida. Pan American Health Organization

10. El desafío de construir un sistema de salud basado en APS “Están ustedes listos para luchar las batallas políticas y técnicas que se requieren para sobrepasar los obstáculos sociales y económicos y la resistencia de los profesionales para la introducción de la Atención Primaria de la Salud como estrategia?” Halfdan Mahler, 1978 Conferencia de Alma Ata Pan American Health Organization

11. La dinámica de los sistemas de salud se caracteriza por: • Deterioro de las instituciones públicas (desinversión, desmantelamiento selectivo, rigidez para enfrentar nuevos problemas) • Fortalecimiento de la visión de mercados de la salud (intermediación financiera, aseguramiento privado, empresas médicas) • Introducción de mecanismos gerenciales al interior de las instituciones públicas (atención gerenciada, mercados regulados, etc.) • Polarización en el acceso a la atención médico-sanitaria (prevalecen la exclusión y el acceso limitado)

12. Políticas social y de salud • La política social como arena de lucha en donde se dirimen distintos proyectos de desarrollo y de atención/resolución de necesidades sociales • Actores que utilizan diagnósticos diversos para orientar y justificar estrategias, programas e intervenciones a partir de reconocer situaciones de pobreza, desigualdades, brechas e inequidades • La política de salud como ámbito particular de la política social en donde se expresan y confrontan actores específicos y propuestas político-técnicas

13. Por qué renovar la Atención Primaria de la Salud en las Américas ? • Cambios demográficos y epidemiológicos • Profundos cambios políticos, económicos sociales y culturales • Una agenda inconclusa: Inequidades, exclusión social… • Acumulación de lecciones aprendidas y evidencia sobre buenas prácticas • Avances científicos y de las tecnologías de la información y la comunicación • Visiones divergentes sobre APS Pan American Health Organization

14. Transición demográfica Envejecimiento de la población Descenso de la natalidad Desarrollo científico-técnico Tecnologías complejas Tecnologías de información y comunicación SISTEMA DE SALUD Complejización del perfil epidemiológico Polarización Regresión sanitaria “Nuevas” epidemias Subordinación global económica y política Modelos homogéneos de Reforma Presiones supranacionales

15. Proveen las bases para las políticas publicas en salud, la legislación, la evaluación y la generación y asignación de recursos Objetivos Sociales: Proveen un anclaje moral a las políticas y programas relacionadas con las necesidades Framework Base estructural y funcional Qué es un sistema de salud basado en APS? Elementos Valores Principios Pan American Health Organization

16. Sistemas de Salud basados en la APS Derecho al nivel de salud más alto posible Equidad Solidaridad Valores

17. Sistemas de Salud basados en la APS Principios Dar respuesta a las necesidades de salud de la población Intersectorialidad Orientación hacia la calidad Derecho al nivel de salud más alto posible Equidad Solidaridad Participación Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos Sostenibilidad Justicia social

18. Acceso y Cobertura Universal Atención Integral, Integrada y Continua Acciones Intersectoriales Acceso y Cobertura Universal Atención Integral, Integrada y Continua Acciones Intersectoriales Recursos adecuados y sostenibles Énfasis en Prevención y Promoción Dar respuesta a las necesidades de salud de la población Recursos adecuados y sostenibles Énfasis en Prevención y Promoción Orientación hacia la calidad Intersectorialidad Recursos Humanos apropiados Derecho al nivel de salud más alto posible Equidad Solidaridad Cuidado Apropiado Recursos Humanos apropiados Cuidado Apropiado Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos Participación Primer Contacto Primer Contacto Base Familiar y Comunitaria Base Familiar y Comunitaria Sostenibilidad Justicia Social Políticas y Programas pro-equidad Políticas y Programas pro -equidad Mecanismos de Participación activa Marco político, legal e institucional adecuado Organización y Gestión óptimas Mecanismos de Participación activa Marco político, legal e institucional adecuado Organización y Gestión óptimas

19. Representación de un Sistema de Salud centrado en la APS Sistema de Salud centrado en la APS Otros Sectores para el desarrollo Desarrollo Humano Sustentable Economía Educación Promoción Social Derechos Humanos Salud y Calidad de Vida Protección ambiental Sistema de Salud Salud Pública Sistema Hospitalario Atención Ambulatoria Promoción y Prevención Investigación y Desarrollo Servicios de Salud Atención Primaria Atención Secundaria Atención Terciaria Personas , Familias y Comunidad

20. Sistema de Salud basado en APS “...Un Sistema de Salud Basado en la APS es un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”. . . Pan American Health Organization

21. Impacto de la APS en la Salud de la Población El 50% de la disminución de la mortalidad en los paises europeos en los últimos 50 años es debida a los cuidados del sistema de salud La mitad de este resultado es atribuible a la APS Bunker, 2001 Pan American Health Organization

22. Los beneficios de la APS en los sistemas que se basan en ella: • Mejora de los resultados en salud a nivel poblacional • Mejora de la equidad en los resultados en salud y en el acceso a servicios de salud • Mayor eficiencia de los sistemas. Menor costo • Mayor satisfacción de los usuarios con servicios de salud Pan American Health Organization

23. Reflexiones finales • Los sistemas de salud están sujetos a múltiples presiones. Cristalizan momentos del desarrollo de la sociedad, formas de entender lo social y la salud. Expresan la correlación de fuerzas de los actores en esta arena de lucha • En los últimos 25 años la mayoría de las transformaciones de la atención médico-sanitaria, han sido modeladas por las reformas de mercado • En América Latina, actualmente se impulsan propuestas en otro sentido*: Barrio Adentro (Venezuela), Sistema Único, Intercultural y Comunitario de Salud (Bolivia), Sistema Nacional Integrado de Salud (Uruguay) *http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/index

24. “Lo que miles de millones de personas alrededor del mundo no desarrollado necesitan y quieren es lo que todos, en cualquier parte del mundo, necesitan y quieren: el bienestar de aquellos a quienes aman, un mejor futuro para sus hijos, la erradicación de la creciente injusticia y el inicio de la esperanza.” … “Todos aquellos que están peleando por la justicia social y la equidad, deben estar más que listos para observar, escuchar, probar y aprender; deben tener el coraje suficiente para evaluar sin temor el progreso o la falta de progreso para derrotar las inequidades.” Halfdan Mahler, Buenos Aires, Agosto de 2007