Participación social y Democratización de la Salud

1. III Conferencia Nacional de Salud Participación social y Democratización de la Salud Juan Arroyo, Past-Coordinador Nacional de ForoSalud Lima, 12 de julio de 2006

2. DEMOCRACIA EN SALUD DOS TIPOS DE DEMOCRATIZACION CIUDADANA EN SALUD • Democratización de la salud = • la salud como derecho social = Salud para Todos • Democratización en salud = • Los derechos políticos en salud o • democratización de la gestión pública en salud.

3. DOBLE DIMENSION DELGOBIERNO • GOBERNANZA: Gobierno eficaz/eficiente • GOBERNABILIDAD: Consensos, legitimidad Desempeño institucional Reforma del Estado Reforma de la Administración Pública Desempeño político Desempeño sistémico = Desempeño institucional + Desempeño político

4. Fundamentos de un Nuevo Régimen Institucional Democrático en Salud • Se debe superar la “participación colaborativa” que es aquella versión desvirtuada de la democracia sanitaria en que se participa ayudando al MINSA en la ejecución, pero no se participa en la planificación ni en la gestión ni evaluación.

5. Fundamentos de un Nuevo Régimen Institucional Democrático en Salud • Hay que corregir la idea de que los Ministerios del Ejecutivo no deben concertar sino sólo operar. Esa versión interpreta mal la idea original de John Locke de la “división de poderes” y justifica Ministerios del Ejecutivo verticales. En esa división de poderes, el Parlamento concerta, el Ejecutivo opera.

6. Fundamentos de un Nuevo Régimen Institucional Democrático en Salud Se debe ser conciente de que no hay posibilidad de “Atención Primaria” ni de “Promoción de la Salud” sin ciudadanía política en salud. El esquema actual no es coherente porque se imagina posible hacer promoción y atención primaria sin democratización de la salud, auspiciando una ciudadania pasiva o “ciudadanía de baja intensidad” y no activa e integral.

7. Fundamentos de un Nuevo Régimen Institucional Democrático en Salud No habrá una buena gestión de la prestación si no hay una gobernabilidad democrática en salud, una opinión constructiva y vigilante de la sociedad civil. Ello supone construir una gestión pública democrática en salud, una“democracia sanitaria”.

8. Fundamentos de un Nuevo Régimen Institucional Democrático en Salud Una “democracia sanitaria” permitirá instalar una dinámica de mejoramiento de la perfomance de los gobiernos (el “mejoramiento contínuo”) vs votar al “todo o nada” cada 5 años. Es una forma efectiva para arribar al “buen gobierno”.

9. Consejo Nacional de Salud Ley 27813 1 Asamblea Nacional de Rectores 2 MINSA 1 Vice-Ministerio de Saneamiento 1 AMPE 1 ESSALUD 1 COLEGIO MEDICO 1 FF. AA. 1 Organizaciones sociales de la comunidad 1 FF. POLICIALES 1 Trabajadores de salud 1 Sector Privado

10. Naturaleza de los Consejos: ¿mandato imperativo o no? • Si los Consejos son consultivos: no obligación de refrendar u observar sus acuerdos. • Si los consejos son de Coordinación: la prioridad la tienen los prestadores en su composición, que es lo que ha pasado. • Se necesitan Consejos de concertación de políticas • Relación con la autoridad planteado: acuerdos de los Consejos tienen plazo para ser refrendados. De ser observados por dos veces, Consejos pueden elevar al Congreso sus propuestas.

11. Consejos de Salud más amplios: sectores no integrados en la Ley 27813 • Representación en el Consejo Nacional de Salud • de los Consejos Regionales de Salud; • Organizaciones Sociales de Base; • Asociaciones de usuarios; • Profesiones de salud no médicas • Municipalidades de las regiones y no sólo la AMPE; • Variedad de componentes del sector privado en salud; • Facultades de Ciencias de la Salud, y no la ANR; • Ministerios importantes para el campo de la salud, como MIMDES y Educación.

12. Vinculación entre los Consejos de Salud Nacional y Regionales • Vinculación orgánica: se eligen de abajo hacia arriba y los Concejos Provinciales tienen una cuota en los Consejos Regionales y éstos en el Consejo Nacional. • Vinculación normativa: los Consejos Regionales pueden elevar bajo ciertas condiciones acuerdos a debatir y refrendar en el Consejo Nacional.

13. Antes de ForoSalud: Actores sin sociedad civil • En el Perú hay pocos movimientos de sociedad civil tan amplios y activos. • Antes habían en el campo de la salud peruano actores sociales pero no sociedad civil y la sociedad civil no es la suma aritmética de los actores sociales. • La sociedad civil implica cierto plus cívico sobre lo que un actor social hace normalmente. • Hay actores y comportamientos gremiales, corporativos e institucionales pero no siempre el tipo de actores y comportamientos característicos de una sociedad civil. • Es más, algunos de estos actores sociales por periodos tienen una conducta cívica, y a veces luego se recluyen en lo estrictamente gremial, corporativo o institucional. • Lo normal hasta los 90 fue que se hacían incursiones esporádicas en las políticas de salud, sobre todo para defender intereses, y se vivía en los límites de los intereses específicos de los asociados de cada organización o institución.

14. Antes de ForoSalud: Actores sin sociedad civil • Lo nuevo en este periodo 2000-2005 es la actuación sistemática en el terreno de las políticas públicas en salud. En este periodo algunos han aportado a la política de medicamentos, otros a la legislación sobre adolescencia y juventud, unos terceros a la de salud mental, unos más a la de promoción de la salud, y todos a la democratización de la gestión pública en salud. • Esto quiere decir que esta sociedad civil tiene una forma de hacer política a partir de meso-políticas, lo que diferencia a una sociedad civil de un partido político y de un actor social corporativo. El punto de partida es en este caso un campo temático, la salud. • Implícita la idea de que no toda participación social es participación ciudadana.No puede haber participación ciudadana sin participación social pero si al revés, participación social sin sujeto autonómo.

15. Etapas 2001-06 y Desenlaces posibles 2006 Quinquenio en Salud: 1 Subetapa Conservadora 2001-2003 2 Subetapa Corporativa 2003 3 Subetapa Ambigua: 2004-06 Crónica de Un Gobierno Anunciado: ¿Qué hacer? Escenario 3 Desenlace y Escenario 2 Escenario 1 Julio 2006: Fecha de nuevo punto de viraje Programas sectoriales sin partidos Coms. Plan de Gob. Aluvionales Noviciado con costos sanitarios ANALISIS DE TIEMPOS Y PUNTOS DE VIRAJE

16. Evolución Nacional Video Kuri-Montesinos elecciones en 1a. vuelta Marcha de los 4 Suyos Fuga de Fujimori Toledo se abstiene TRANSICION DEMOCRATICA GOBIERNO DE TRANSICIÓN 8 Abril 28 Mayo 28 Jul 16 Set 20 Nov 28 Julio 2001 Ministro A. Aguinaga Ministros Solari-Carbone Ministro E. Pretell Evolución Sectorial TRANSICION SECTORIAL CONTRA-TRANSICION El sector salud en el quinquenio 2001-2006: Una historia distinta a la nacional

17. Polarización sectorial Neoconservadorismo - SC Ministros Solari y Carbone Entra Alvaro Vidal Comisión Alto Nivel Tema Fraude CNS Tema VIH-SIDA Consejo Nac Salud Ministro Solari Arequipazo Sale Dañino Sale Solari Tema PAE Tema LGS 12 Ago 17 Ene 02 Jul 02 25 Marz 03 28 Jul 2001 6Set 02 Jun 2003 Jun 02 Movimientos Sociales en Salud Comité Impulsor ForoSalud I Conferencia Nacional Grupo Iniciativa ForoSalud Mov. Democracia y Derechos Mov. Feminista Mov. PVVS Mov. CLAS Mov. TBC CONSALUD I y II 12 Ago 28 Nov 01 22 Ago 02 FOROSALUD

18. Salud: un Quinquenio más • Caída del gasto por unidad de servicio por enfoque taylorista. • Estamos caminando hacia un sistema de salud de pobres para pobres. Estamos llegando al final de un largo ciclo que comenzó a fines de los 80. • Conversión de las profesiones en salud en semi-profesiones. Roto el contrato social nacional desarrollista que implicaba un presupuesto mayor. Hay un nuevo estatus del sector. • Desarme de la corporación médica, las identidades institucionales difíciles. • Del conservadorismo al tradicionalismo, que es la forma central del minimalismo en el Perú. • Contradicción entre nuevos actores y vieja institucionalidad en el sector salud. • Escapan los recursos. Hay hoy una fuga de profesionales de salud al exterior.

19. Salud: un Quinquenio más • O los nuevos actores de la sociedad civil pasan, o la crisis se seguirá consolidando. La vieja institucionalidad de los colegios profesionales y las personalidades sin colectivos ha decaído. • Renovar agenda, renovar institucionalidad y renovar actores, tres desafíos juntos para los derechos sanitarios. • ¿Perderemos otros 5 años de gobierno sin reforma?De ser así, se sancionará al Sector Salud como uno de segunda categoría, con agenda subordinada. • La descentralización es un punto de partida, pero, o se anarquiza o se reforma el sector. El problema es que se está descentralizando un modelo segmentado. • El programa de reforma existe, los recursos humanos se tienen, pero el problema es que ForoSalud y la sociedad civil no son un partido político.

20. Cotler: Ha habido un cambio de época Entrevistador: En nuestro país no despunta una nueva generación de líderes. ¿Eso le preocupa? Julio Cotler: Pero eso sucede en todas partes del mundo. Esta historia de crisis de representatividad de los partidos políticos ocurre también en Alemania. Usted escucha los mismos argumentos. Igual en Inglaterra. Hay un cambio de época, un cambio histórico. La gente no lo quiere comprender. Antes teníamos sociedades estructuradas alrededor de las fábricas o de la universidad. Pero eso ya desapareció. Ahora es mucho más importante un canal de televisión o las ONG. Hay dos ingredientes totalmente nuevos en el cuadro político: medios de comunicación y ONG. ¿Dónde están los cuadros técnico-políticos de los partidos? ¿Quién va a ser el ministro de Economía si Alan García gana las elecciones?

21. Misión de ForoSalud ForoSalud es un movimiento plural de la sociedad civil integrado por personas, organizaciones e instituciones comprometidas en la promoción del ejercicio pleno de la ciudadanía, para garantizar el derecho a la salud, en el marco de los derechos humanos, contribuyendo al desarrollo del país con justicia social, equidad y solidaridad.

22. Objetivos de ForoSalud • Promueve el diálogo de la sociedad civil • Incentiva la capacidad propositiva de la sociedad civil • Práctica la vigilancia social en salud • Apoya emprendimientos en salud • Asume la interlocución con el Estado • Promueve la participación social

23. Qué es la SC “Entendemos a la sociedad civil como una esfera de interacción social entre la economía y el Estado, compuesta ante todo de la esfera íntima (en especial la familia), la esfera de las asociaciones (en especial las asociaciones voluntarias), los movimientos sociales y las formas de comunicación pública.” Jean Cohen y Andrew Arato. Sociedad civil y teoría política. México: Fondo de Cultura Económica, 2000, p. 8.

24. Rol político de la SC: la influencia El papel político de la sociedad civil a su vez no está relacionado directamente con el control o la conquista del poder, sino con la generación de influencia Medios de influencia: actividad de las asociaciones democráticas y la discusión no restringida en la esfera pública cultural. Tal papel político es inevitablemente difuso e ineficaz. Por consiguiente, el papel mediador de la sociedad política entre la sociedad civil y el Estado es indispensable, pero igual lo son las raíces de la sociedad política en la sociedad civil.

25. Sociedad política ¿y/o? sociedad civil Sociedad Política Sociedad Civil de Capas Medias Sociedad de Masas SC Popular Partido Político UN Foro Socio- político Redes ONGS Social Elección entre tipos de SC: más o menos institucionalizadas, más o menos democráticas, más o menos activas, más o menos políticas o antipolíticas.

26. Los Procesos vividos por ForoSalud en el Quinquenio • La transición democrática nacional que se ha vivido en el Perú entre los años 2000 y 2002 y que sólo se vivió en el sector durante la gestión del Dr. Eduardo Pretell; • El proceso de construcción de una opinión pública sectorial informada o esfera pública sectorial, que viene desde los 90 y emerge con el cambio de régimen; • El proceso de formación progresiva de un nuevo bloque histórico en el sector. Primero entre el Colegio Medico y la intelectualidad sanitaria y luego entre ésta y las redes temáticas en salud.Hoy hay otro mapa de actores. • La progresiva diferenciación en el sector de un nuevo programa de salud, técnico-social, que comenzó a abrirse un espacio propio, distinto, en la polémica entre las viejas concepciones de un sector del Colegio Médico y las nuevas neoliberales y modernizantes.

27. Desafíos de la Democracia Participativa hacia delante – Propuesta de ForoSalud • La ampliación del Consejo Nacional de Salud • La separación de la función de coordinación de la prestación, de la función de concertación de la formulación de políticas, que es la que corresponde a los Consejos Nacional, Regionales y Provinciales de Salud, además del control de la gestión; • El establecimiento de mecanismos concretos de rendiciones de cuentas de las autoridades con la población, proponiéndose que los nuevos Ministros de Salud presenten su Política y Plan de Trabajo a los 30 días de su ingreso, a una Asamblea Nacional de Salud, que reúna a todos los Consejos de Salud del país; • La convocatoria de una Conferencia Nacional de Salud por el Consejo Nacional de Salud, a realizarse cada cuatro años y en particular al inicio de cada gobierno, para el establecimiento de políticas de Estado concertadas entre la sociedad y el Estado.

28. Desafíos de la Democracia Participativa hacia adelante • Para el país: • El tema del carácter vinculante entre DR y DP • Para la sociedad civil forista: • Subtipos de democracia participativa: DP de representantes y DP de representantes y poblaciones • 2. Doble crisis, de representación y de representabilidad • 3. Costos de la participación y desempeño óptimo de la DP • 4. Democracia deliberativa: no democracia x simple mayoría (mitad más uno). • 5. La preocupación por los factores de la sostenibilidad de la DP

29. FIN

30. Tipos de agendas • Agenda dominante • Agendas subordinadas • Agenda(s) emergente(s) • Agenda(s) alternativa(s) • Agenda(s) oculta(s)