Dementie in de Huisartspraktijk

1. Dementie in de Huisartspraktijk Peter Willems

2. Opzet praatje 1. Epidemiologie en Definitie 2. Tijdige signalering 3. Diagnostiek en typen dementie 4. Verwijsmogelijkheden 6. Behandeling 7. Boodschappen 8 Literatuur

3. 1950 De grijze golf: een bedreiging? 2050

5. Prognose aantal mensen met dementie in Nederland, plus procentuele stijging ten opzichte van 2010.

6. Aantal dementerenden per praktijk Hoe groot is het aantal dementerenden in een gemiddelde huisartsenpraktijk? • Rond de 20 • Rond de 40 • Rond de 80

7. Aantal dementen Prevalentie is 1,7%= ongeveer 40 per normpraktijk Incidentie = 2 tot 5 per jaar per normpraktijk 2/3 van het aantal dementerenden woont zelfstandig Van alle thuiswonende dementerenden is ongeveer 50% niet bij de huisarts bekend

8. Oorzaken onderdiagnostiek Patiënt factoren: het hoort bij de leeftijd, ontkenning, verbloemen van symptomen Mantelzorgers: nemen onbewust taken over waardoor functioneren wordt overschat Huisarts factoren: onvoldoende tijd, kennis, hulpmiddelen, gevoel van therapeutisch nihilisme, moeite om diagnose te vertellen

9. Risicofactoren Dementie Leeftijd Cardiovasculaire risicofactoren Ziekte van Parkinsonbij 50 tot 75% ontstaat dementie Genetische factoren Minder duidelijke factoren: depressie, schildklierfunctiestoornis, vit B12 deficiëntie, alcohol en oestrogeen gebruik

10. Leeftijd Kans dat iemand in zijn leven dementie krijgt is 20% Prevalentie mannen is nagenoeg gelijk aan vrouwen. Wel is aantal vrouwen met dementie groter >65 jaar 10 % dement >80 jaar 20% dement >90 jaar 40% dement

11. Cardiovasculaire risicofactoren Meer kans op dementie bij atherosclerose, hypertensie, roken, dyslipidemie, hyperhomocysteinemie, obesitas, gebrek aan beweging en Diabetes Mellitus Dementie geassocieerd met subcorticale witte stofafwijkingen op een MRI, lacunaire infarcten en/of microvasculaire bloedingen

12. Genetische Factoren AD voor 65 ste jaar: in 60% familiair Hiervan in 8% stapeling van amyloidbeta t.g.v. 3 genen o.a. het APP gen op chromosoom 21 (Down) AD na 65 ste jaar: minder duidelijk erfelijk combinatie van omgevings- en erfelijke factoren VAD zelden erfelijk FTD in 20% autosomaal dominant, in 38% ook bij eerstegraads familielid

13. Genetische Factoren Dus: Dementie voor het 65ste jaar: grote kans op erfelijkheid Na het 65ste jaar slechts licht verhoogde kans op dementie

14. DementieDSM IV-criteria • Geheugenstoornis • En een of meer andere cognitieve stoornissen - afasie (taalstoornis) - apraxie (klungelen) - agnosie (herkennen) - uitvoerende functies (plannen, organiseren) • En negatieve invloed ophet dagelijks functioneren, werk, sociale activiteiten en relaties • En geen delier

15. De hersengebieden en hun functies Willekeurige beweging Fijne beweging Planning Probleem oplossen Aandacht Gedrag Gevoel Taalbegrip Gezichtsvermogen Spraakvorming Reuk Evenwicht Coordinatie Geheugen Leren

16. De Hippocampus als het centrale schakelbord Hippocampus

17. Eerste symptomen Diagnose Verlies van onafhankelijkheid Gedragsproblemen Opname verpleeghuis Overlijden Verloop van de ziekte van Alzheimer (AD) Ernstig Vroege diagnose Mild tot gemiddeld 30 25 Kenmerkend voor klinisch verloop van AD: 8–10 jaar van diagnose tot overlijden 20 Mini-Mental State Examination (MMSE) 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tijd (jaren) Reproduced with permission from Feldman and Gracon, 1996.

18. Screenen op Dementie? Helft van dementerenden niet bekend bij de huisarts Maar…… Screening heeft geen zin Want voorkomen dementie niet mogelijk. Wel uitstel hersendegeneratie door lifestyle-interventie: hoge RR behandelen? En fysieke activiteit

19. Vroegsignalering: doen? ..Normaal………. …………MCI…………….. ………..Dementie…….

20. Vroegsignalering : de winst van het weten • Schok, maar opluchting • Patiënt optimaal behandelen • Voorlichting • Begeleiding • Crisissituatie voor zijn • Beslissing over testament, euthanasie, mentorschap • Beoordeling rijvaardigheid

21. Vroeg signalering: doen of niet? Advies: Ogen en Oren goed openhouden Tijdige signalering bij klachten Nagaan of er een hulpvraag is bij patiënt of familie: dan verder onderzoek Indien nee goede registratie en vervolgen

22. Vroegsignalering Bij welke signalen denk je aan dementie? Dat gezicht ken ik maar die naam ben ik vergeten

23. Vroege signalen: vaak via naasten Geheugenklachten Loopstoornissen Gewichtsverlies, verwaarlozing Initiatief en interesseverlies Relatieproblemen, gedragsstoornissen Delier of verwardheid bij ziekenhuisopname Niet pluis gevoel: OLD en de IQCODE-N

24. OLD= observatielijst vroege symptomen van dementie >75jr Score 0=Geen dementie 1-3 Twijfelgeval, herhalen over 6 mnd >3 Aanwijzingen beginnende dementie, verder onderzoek www.tno.nl/vroegsignaleringouderen

25. IQCODE=Informant questionnaire oncognitivedecline in elderly Door naaste in te vullen www.henw.org/faq/id23-extra-materiaal.html

26. Kunnen huisartsen zelf diagnose stellen? Diagnose dementie op grond van NHG-standaard redelijk valide te stellen (Van Hout, ‘99) Diagnose bij de groep met MMSE tussen 19-24 wordt in 50% niet gesteld, mn bij ouderen patienten (Perry, ’08)

27. Diagnostiek: door huisarts en POH • Anamnese, heteroanamnese - Geheugenklachten • Cognitieve stoornissen: afasie, apraxie, agnosie, uitvoerende functies • Hulpbehoevend bij IADL

28. Diagnostiek Sluit achteruitgang uit door een: Delier Depressie Andere psychiatrische aandoening Subduraal haematoom Bijwerkingen medicatie

29. Diagnostiek: onderzoek en laboratorium Algemeen lichamelijk onderzoek Neurologisch onderzoek: - Looppatroon, - Reflexverschillen - Paresen - Oogbeweging en gezichtsvelden - Parkinsonisme (traag bewegen, rigiditeit, rusttremor en houdingsinstabiliteit Laboratorium

30. MMSE Maximaal 30 punten Score < 24 duidt op cognitieve stoornis Afkappunt is afhankelijk van opleidingsniveau: VMBO<25 MBO<26 HBO of VWO <27 Niet sensitief, lichte stoornissen worden gemist Geschikt om verloop in de tijd te bepalen MMSE sensitiviteit 80%, specificiteit 86%

31. Kloktekenen Teken de wijzerplaat van een klok, zet de cijfers op de goede plaats, zet de wijzers op 10 min. over 11. Test visuospatiële functie = ruimtelijk inzicht Bij een goede kloktekening is de kans op dementie erg klein Klok:sensitiviteit 67-100%, specificiteit 47-97%

32. IADL : Lawton index • Test onderdelen van het dagelijks functioneren: - telefoneren - koken - vervoer - boodschappen doen - huishouden - was - medicatie beheer • Financiën • Diagnostisch en voor vervolgen beloop

33. Diagnostiek Evaluatie Als huisarts stel je de diagnose dementie bij: 1. Stoornissen in het geheugen en 2. Een of meer andere cognitieve stoornissen en 3 Een verminderd sociaal of dagelijks functioneren Alleen 1 en 2: MCI= mild cognitiveimpairment lichte cognitieve stoornissen

34. De verschillende vormen van Dementie • Alzheimer AD 40-60% • Vasculaire dementie VAD 15% • Mengbeelden : AD/VAD en VAD/AD 10-15% • Fronto temporaal dementie FTD <5% • Lewy body dementie, LBD, Parkinson PD 10% • Zeldzame vormen: Huntington, NPH, Jacob Creutzfeld<1%

35. Ziekte van Alzheimer AD Geleidelijk progressieve geheugenstoornisen een of meer andere cognitieve functies Normaal bewustzijn Begin tussen 40 en 90, meestal na 65e jaar Geen algemeen lichamelijke of neurologische ziekten die dit kunnen veroorzaken Stoornis in dagelijkse activiteiten en gedragsveranderingen

36. Normaal Hippocampus Lichte dementie

37. Normaal AD

38. Vasculaire Dementie VAD Geheugenstoornissen en een of meer andere cognitieve stoornissen Plots begin of schoksgewijze verslechtering Traagheid, initiatiefverlies Focale neurologische symptomen (vasculaire schade) Stoornissen in dagelijks leven niet t.g.v. CVA Wisselend beloop Vasculaire laesies CT / MRI

40. Lewy Body Dementie LBD • Progressieve cognitieve stoornissen met sociaal disfunctioneren • Geheugenstoornissen spelen aanvankelijk geen grote rol • Fluctuerend niveau cognitief functioneren met variaties in aandacht en alertheid • Recidiverend visuele hallucinaties • Parkinsonisme niet t.g.v medicatie

41. Parkinson Dementie PD Vaak pas na jaren Parkinson Progressieve geheugenstoornissen en een of meer andere cognitieve stoornissen Vooral uitvoerende functies: plannen, organiseren, probleem oplossen Passiviteit Aandachtsstoornissen

42. Frontotemporale Dementie FTD Begint op jongere leeftijd Progressieve karakter- en gedragsveranderingen: ontremming Frontale functiestoornissen: plannen , organiseren Geheugenfuncties lang intact

43. FTD

44. De verschillende dementieen

45. OEFENING TYPEN DEMENTIE • Casus 1. • Man 76 jaar, diabetes, hypertensie • Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen • Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering • Traag • Stemming licht depressief • Komt weinig meer onder de mensen • Casus 2. • Vrouw 62 jaar • Werkzaam als lerares Engels • Problemen op het werk, ruzies • Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) • Geheugen lijkt intakt • Stemming wisselt • Casus 3. • Vrouw 82 jaar • Verminderde interesse, zit veel op de bank • Vergeetachtig sinds 2-3 jaar • Functioneert minder mntav IADL • Geen stemmingsstoornis • Geen bijzonderheden in de VG • Casus 4. • Man 72 jaar • Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk • Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig • Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes • Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer

46. OEFENING TYPEN DEMENTIE • Casus 1. • Man 76 jaar, diabetes, hypertensie • Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen • Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering • Traag • Stemming licht depressief • Komt weinig meer onder de mensen VAD • Casus 2. • Vrouw 62 jaar • Werkzaam als lerares Engels • Problemen op het werk, ruzies • Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) • Geheugen lijkt intakt • Stemming wisselt • Casus 3. • Vrouw 82 jaar • Verminderde interesse, zit veel op de bank • Vergeetachtig sinds 2-3 jaar • Functioneert minder mntav IADL • Geen stemmingsstoornis • Geen bijzonderheden in de VG • Casus 4. • Man 72 jaar • Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk • Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig • Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes • Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer

47. OEFENING TYPEN DEMENTIE • Casus 1. • Man 76 jaar, diabetes, hypertensie • Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen • Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering • Traag • Stemming licht depressief • Komt weinig meer onder de mensen VAD • Casus 2. • Vrouw 62 jaar • Werkzaam als lerares Engels • Problemen op het werk, ruzies • Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) • Geheugen lijkt intakt • Stemming wisselt FTD • Casus 3. • Vrouw 82 jaar • Verminderde interesse, zit veel op de bank • Vergeetachtig sinds 2-3 jaar • Functioneert minder mntav IADL • Geen stemmingsstoornis • Geen bijzonderheden in de VG • Casus 4. • Man 72 jaar • Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk • Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig • Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes • Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer

48. OEFENING TYPEN DEMENTIE • Casus 1. • Man 76 jaar, diabetes, hypertensie • Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen • Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering • Traag • Stemming licht depressief • Komt weinig meer onder de mensen VAD • Casus 2. • Vrouw 62 jaar • Werkzaam als lerares Engels • Problemen op het werk, ruzies • Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) • Geheugen lijkt intakt • Stemming wisselt FTD • Casus 3. • Vrouw 82 jaar • Verminderde interesse, zit veel op de bank • Vergeetachtig sinds 2-3 jaar • Functioneert minder mntav IADL • Geen stemmingsstoornis • Geen bijzonderheden in de VG AD • Casus 4. • Man 72 jaar • Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk • Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig • Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes • Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer

49. OEFENING TYPEN DEMENTIE • Casus 1. • Man 76 jaar, diabetes, hypertensie • Cognitieve stoornissen sinds ca 2 jr, toenemend in ernst: geheugenproblemen en moeite met plannen • Periodes redelijk stabiel, dan weer verslechtering • Traag • Stemming licht depressief • Komt weinig meer onder de mensen VAD • Casus 2. • Vrouw 62 jaar • Werkzaam als lerares Engels • Problemen op het werk, ruzies • Echtgenoot beschrijft verandering van muziekvoorkeur (klassiek -> marsmuziek) • Geheugen lijkt intakt • Stemming wisselt FTD • Casus 3. • Vrouw 82 jaar • Verminderde interesse, zit veel op de bank • Vergeetachtig sinds 2-3 jaar • Functioneert minder mntav IADL • Geen stemmingsstoornis • Geen bijzonderheden in de VG AD • Casus 4. • Man 72 jaar • Algehele achteruitgang, geestelijk en lichamelijk • Als zijn dochter er is gaat het redelijk, bij ander bezoek wordt hij onrustig • Loopt moeilijker: stijf, kleine pasjes • Vergeetachtig, angstig, ziet mensen in de kamer LBD

50. Verwijzen NHG 2012 Twijfel aan diagnose Leeftijd < 65 jaar Snelle progressie Recent neurotrauma maligniteit in anamnese Recente urine-incontinentie en/of loopstoornissen Nieuwe focale neurologische uitval Vermoeden van FTD, PD en LBD