S.A.P. Jornadas de Epidemiologia

1. S.A.P. Jornadas de Epidemiologia Meta-análisis JC Vassallo. MBE- HGarrahan

2. Parecen lo mismo pero son diferentes... • Revisiones • Revisiones Sistemáticas • Meta-análisis JC Vassallo. MBE- HGarrahan

3. Revisiones Narrativas Revisar la literatura médica es una necesidad… Y los sistemas de indexación de datos bibligráficos parecen ser la solución… Pero… JC Vassallo. MBE- HGarrahan

4. Tienen sus limitaciones… • No tienen “TODA” la evidencia existente • En Medline, solo en inglés • Indexación confusa.. Una búsqueda electrónica en Medline solo consigue identificar el 60% de los ensayos clínicos realmente incluidos en la base!!! • Entonces,… • Leamos lo que otros han revisado del tema!! JC Vassallo. MBE- HGarrahan

5. La mayoria de las revisiones … • Son narrativas • Tratan de basar sus conclusiones en el análisis de RCT´s, sin embargo… • Padecen de frecuentes y graves sesgos • Y no parecen preocuparse por tenerlos… • Por ello conducen a recomendaciones erróneas o muy insuficientes, por ejemplo… JC Vassallo. MBE- HGarrahan

6. British Medical Journal , hace 100 años… Recomendaba realizar apendicectomía profiláctica en los niños… JC Vassallo. MBE- HGarrahan

7. PEDIATRICS Vol. 105 No. 4 April 2000, p. e44 ELECTRONIC ARTICLE:Systemic Corticosteroids in Infant Bronchiolitis: A Meta-analysis Michelle M. Garrison, MPH*, §, . JC Vassallo. MBE- HGarrahan

8. Objective.To determine whether corticosteroids are efficacious in treating bronchiolitis in hospitalized infants.Methods.Online bibliographic databases (Medline, Embase, and Cochrane Clinical Trials Registry) were searched for: 1) bronchiolitisor respiratory syncytial virus, and 2) corticosteroid or glucocorticoidor steroidal antiinflammatory agents or adrenal cortex hormones.Reference lists from all selected articles were also examined.Randomized, placebo-controlled trials of systemic corticosteroidsin treatment of infants hospitalized with bronchiolitis were selectedby 2 investigators. Of 2 relevant publications identified inthe literature search, 6 met the selection criteria and had relevantdata available. Investigators independently extracted data for 3 outcomes: length of stay (LOS), duration of symptoms (DOS),and clinical scores. JC Vassallo. MBE- HGarrahan

9. Es un buen Metaanálisis? • Problema clínico focalizado • Criterios de inclusión de estudios • Sesgo de Publicación • Estudio experimental vs metaanálisis JC Vassallo. MBE- HGarrahan

10. Objetivo Determinar hasta donde los corticoides son eficaces en el tratamiento de pacientes con bronquiolitis hospitalizados. JC Vassallo. MBE- HGarrahan

11. Bases de datos: Cochrane Medline Embase Lilacs Resumen de Congresos Consultas a autores Revisaron Medline Embase Cochrane Clinical Trials Registry Listas de referencia de todos los articulos seleccionados Buscaron adecuadamente todos los trabajos relevantes? JC Vassallo. MBE- HGarrahan

12. Sesgos… • Se publican más los trabajos con resultados positivos • Los resultados negativos , si son bilingues, se publican más en la lengua local… • Solo el 50% de los trabajos de Congresos se envían a revistas con revisión de pares.. • Insuficiente ocultación de la aleatorización JC Vassallo. MBE- HGarrahan

13. El metodo descripto es valido para un buen Metaanálisis? • Reproducibilidad de la evaluación. Fue independiente, dos, pero no describe concordancia. Diferencias por consenso. • Validez Interna de los estudios / Si • Resultados comparables. • Prueba de homogeneidad> Si JC Vassallo. MBE- HGarrahan

14. Metaanálisis • Resultados • Tamaño del estudio • Significación estadística vs significación clínica • Medidas sumarias • Tablas y gráficos. Medidas centrales e IC JC Vassallo. MBE- HGarrahan

15. Number of Patients Study Criteria Drug, Route Exclusion JC Vassallo. MBE- HGarrahan

16. LOS or DOS Clinical Scores* JC Vassallo. MBE- HGarrahan

17. JC Vassallo. MBE- HGarrahan

18. JC Vassallo. MBE- HGarrahan

19. Metaanálisis / Aplicabilidad Validez externa> Es tan diferente mi paciente? Análisis de Subgrupos. Cuidado!!(sentido clinico y biologico, diferencia estadistica y clinicamente relevante,hipotesis previa y solo unos de pocos? SI Impacto clínico> es clinicamente relevante Análisis de riesgos y beneficios JC Vassallo. MBE- HGarrahan

20. PEDIATRICS Vol. 104 No. 6 December 1999, p. e77 ELECTRONIC ARTICLE:Prednisolone Treatment of Respiratory Syncytial Virus Infection: A Randomized Controlled Trial of 147 InfantsSusanne M. Bülow, MD*, et al. JC Vassallo. MBE- HGarrahan

21. Creo que nadie en su sano juicio puede pensar ni por un momento que, para saber como tratar a los pacientes.. Hay que observar a los médicos como lo hacen… Tom Chalmers JC Vassallo. MBE- HGarrahan

22. ¿Que es mas útil? Meta- análisis O Grandes RCT´s JC Vassallo. MBE- HGarrahan

23. JAMA 1996 Oct 23-30;276(16):1332-8 Large trials vs meta-analysis of smaller trials: how do their results compare?Cappelleri JC, Chalmers TC. et al.. • Los resultados de estudios pequeños son usualmente • compatibles con el resultado de grandes estudios, • pero las discrepancias pueden ocurrir aun cuando se • consideraron la diversidad entre ambos. Diferencias • clinicamente importantes sin una potencial explicación son extremadamente raras. Aún asi, futuras investigaciones deberian examinar las causas de heterogenicidad entre los estudios grandes y pequeños JC Vassallo. MBE- HGarrahan

24. Sociedad Argentina de PediatríaConsenso de ARDSEstrategia de Protección Pulmonar JC Vassallo. MBE- HGarrahan

25. Estrategia de Protección Pulmonar: Metanálisis JC Vassallo. MBE- HGarrahan

26. Estrategia de Protección Pulmonar: Metanálisis JC Vassallo. MBE- HGarrahan

27. La mitad de lo que les enseño en 10 años se va a demostrar falso… Pero yo no sé ahora cual es cual … JC Vassallo. MBE- HGarrahan

28. Y si no hay evidencia? • La ausencia de evidencia de la efectividad de una intervencion • No deberia ser el argumento • De la evidencia de su falta de efectividad pues … • Nos quedaríamos sin Medicina posible JC Vassallo. MBE- HGarrahan

29. Muchas Gracias JC Vassallo. MBE- HGarrahan