MALVIN EMERALDI RSUP Fatmawati

1. Gawat Darurat Maternal Perdarahan Post Partum MALVIN EMERALDI RSUP Fatmawati

2. Pendahuluan

3. Pendahuluan

4. Obyektif • Definisi • Etiologi • Faktor risiko • Diagnosis • Pencegahan • Penatalaksanaan

5. Definisi • Definisi Lama • Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam • Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar (SC) • Definisi Fungsional • Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik • Insidens • 5% dari semua persalinan

6. Etiologi 4T • Tone - Atoni uterus • Tissue - Sisa plasenta/bekuan • Trauma - laserasi, ruptur,inversio • Thrombin - koagulopati

7. Faktor Risiko

8. Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan

10. Perdarahan pascapersalinan termasuk kegawatdaruratan obstetrik Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan • Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari  perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama • Reaksi terhadap kegawatdaruratan  kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

11. Pencegahan • Bersiap dan waspada • Manajemen aktif kala 3 • Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior • 10 U IM or 5 U IV bolus • 20 U/L N/S IV tetesan cepat • Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat • Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

12. Active v.s Expectant Third Stage Management Cochrane Library Issue 1, 2000

13. Penatalaksanaan Penanganan Umum • Jangan tinggalkan pasien sendiri • Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat • Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital • ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan) • Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

14. Penatalaksanaan Diagnosis – Apakah ini HPP? • Pertimbangkan faktor risiko • Lakukan observasi jumlah perdarahan • Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesar • Ingat !!! • Darah yang hilang selalu dianggap sedikit dari yang seharusnya

15. Penatalaksanaan SYOK(+)/ (-) ????

16. Perdarahan post partum ABC • A = airway • B = breathing • C = circulation

17. Penatalaksanaan SYOK Tanda dan gejala : • Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih) • Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) • Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit • Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

19. Penanganan awal : Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC : • Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt • Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah • Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. • Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam • Kateterisasi, ukur urin • Pantau tanda-tanda vital tiap 5’  15’  30’ 1 jam • Penanganan khusus : • Identifikasi dan atasi penyebab syok • Dalam obstetri  syok ec perdarahan

20. Penatalaksanaan Diagnosis – Apa penyebab? • Nilai fundus • Periksa saluran genitalia bawah • Eksplorasi uterus • Sisa plasenta • Ruptur uterus • Inversio uterus • Nilai faktor perdarahan

21. Penanganan Khusus • Pastikan bahwa kontraksi uterus baik : • Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah • Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit • Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk • Periksa kelengkapan plasenta • Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteri • Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

22. Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin : • Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) : • Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl • Hb 7-11 g/dl : • Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

24. 1. Atonia uteri Masase uterus, pasang minimal 2 IV line Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-) Uterus tidak berkontraksi Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari I Misoprostol 1000 mcg rektal Kompresi bimanual Kompresi aorta abdominalis perdarahan (+) Tampon uterus Rujuk RS Ligasi arteri atau histerektomi

25. Postpartum Hemorrhage • Management - Bimanual Massage

26. RETENSIO PLASENTA • Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir • Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta • Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta • Perasat Brandt-Andrew • Manual plasenta • Bila diagnosis plasenta inkreta  histerektomi

27. Plasenta manual • Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir • Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal) • Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain menahan fundus uteri • Lepaskan implantasi plasenta • Jika plasenta tidak dapat dilepaskan  plasenta akreta

28. INVERSIO UTERI • Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri • Derajat 1, 2, 3 • Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan • Gejala : nyeri, perdarahan • Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae • Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi

29. Replacement of Inverted Uterus

30. Replacement of Inverted Uterus

31. 4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN • Perlukaan vulva • Pada primipara hati-hati laserasi periuretral • Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4 • Perlukaan vagina • Sering pada ekstraksi dengan forceps • Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati  fistula

32. Robekan serviks • Lakukan eksplorasi • Ruptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteri • Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus • Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

33. Emboli air ketuban • Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta • Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksis • Hematoma obstetrik • Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna • Hematoma infralevatorial atau supralevatorial • Lakukan eksplorasi dan hemostasis

34. Kesimpulan Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat : • Kondisi pasien cukup stabil • Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan transfusi, obat • Transportasi • Didampingi tenaga terlatih dan keluarga • Ringkasan kasus • Komunikasi dengan keluarga

35. Postpartum Hemorrhage • Management - Evolution Panic Panic Hysterectomy Pitocin Prostaglandins Happiness

36. Referensi • Alarm Course, in Management of Post partum hemorrhage • SOGC Clinical Practice Guidelines in Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. No.99, April 2000

37. Lampiran

38. Evidence Kesimpulan: Pemberian prostaglandin dan juga misoprostol tidak lebih baik dibandingkan dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif kala III terutama pada wanita dengan risiko rendah

39. Terima Kasih