1 / 54

Hipoglisemiye Yaklaşım: Hiperinsülinemik Hipoglisemi

Hipoglisemiye Yaklaşım: Hiperinsülinemik Hipoglisemi. Prof. Dr. Feyza Darendeliler Doç. Dr. Firdevs Baş Dr. Müge Gökçe. Hipoglisemi. Önemli bir metabolik sorundur Yenidoğan, süt çocukluğu ve çocukluk döneminde sık olarak karşımıza çıkar

rory
Download Presentation

Hipoglisemiye Yaklaşım: Hiperinsülinemik Hipoglisemi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hipoglisemiye Yaklaşım:Hiperinsülinemik Hipoglisemi Prof. Dr. Feyza Darendeliler Doç. Dr. Firdevs Baş Dr. Müge Gökçe

  2. Hipoglisemi • Önemli bir metabolik sorundur • Yenidoğan, süt çocukluğu ve çocukluk döneminde sık olarak karşımıza çıkar • Yenidoğan ve küçük süt çocuklarında bulgular özgül olmayabilir

  3. Önemi : Tekrarlayan ve uzun süren hipoglisemi atakları Beyin hasarı * Psikomotor sosyal gerilik * Konvülziyon Hipoglisemi

  4. Hipoglisemi Tanımı : Kan şekeri < 47 mg/dl ( <2.6 mmol/l) (preterm, term, süt çocuğu) Yalancı kan şekeri düşüklüğü durumları : • Hiperbilirubinemi • Kapiller staz • Cilde alkol uygulaması • Kan örneğinin bekletilmesi

  5. Hipoglisemi nedenleri (1) Yenidoğanda (Geçici) A- Glükoz üretiminde azalma ve/veya kullanımında artma • Preterm • SGA • Fetal distres • Sepsis • KKH/Konjestif kalp yet. B- Glükoz kullanımının artması (hiperinsülinemi) • DAÇ • Eritroblastosis fetalis, • Umblikal artere yanlış kateter yerleştirilmesi • Kan değişimi • Anneye ß-sempatomimetik verilmesi

  6. Hipoglisemi nedenleri (2) Yenidoğanda ve süt çocukluğunda (Kalıcı) A- Karaciğerde glükoz yapım ve salgılanmasında bozukluk Glikojen depo hastalıkları B- Alterne yakıt eksikliği Yağ asidi oksidasyon defektleri C- Aminoasit metabolizma bozuklukları D- Üretim azlığı ve/veya substrat azlığı Hormon eksiklikleri ( panhipopituitarizm, büyüme hormonu eks., hipotrioidi, adrenal yetersizlik, v.b) E- Glükoz kullanımının artışı (hiperinsülinemi) Konjenital hiperinsülinizm, Beckwith-Wiedemann sendromu, ekzojen insülin uygulaması

  7. Hipoglisemi nedenleri (3) Çocukluk döneminde A- Üretim azlığı Karaciğer hastalığı, ilaçlar, enzim eksikliği (geç başlangıçlı), KKH ve /veya konjestif kalp hastalığı B- Üretim azlığı veya substrat azlığı Ketotik hipoglisemi, hormon eksikliği C- Glükoz kullanım fazlalığı (hiperinsülinemi) Adacık tümörleri, antidiyabetik ilaç veya insülin kullanımı, pankreas dışı tümörler

  8. Hipoglisemi Semptomları MSS bulguları Epinefrin artışı Titreme Apne Hipotoni İrritabilite Konvülziyon Baş ağrısı Hipotermi Siyanoz Koma Solukluk Terleme Taşipne Taşikardi Halsizlik Bulantı-kusma Karın ağrısı Açlık hissi

  9. VAKA 21 günlük, kız çocuk Yakınma ve öyküsü: • 1-2 saatlik iken morarma ve havale geçirme • Kan şekeri düşük bulunmuş • Glükoz perfüzyonu başlanmış Özgeçmişi : GH :37, doğum şekli : sezeryan, DT : 4300 gr (2.8 SDS), DB:56 cm (3.8 SDS) Aile öyküsü :Akraba evliliği yok Özellik yok

  10. VAKAMuayene • Tartı: 5300 gr, Boy:58 cm, B.çevresi:35 cm • Uykuya eğilimli • Makrozomik, dil : N, hemihipertrofi yok • Organomegali yok • YDR deprese

  11. Değerlendirme:Birinci basamak • Kan şekeri ölçümü • İntravenöz kanül konur • Uygun kan ve idrar örnekleri hemen alınır • 2-4 ml/kg %10 dekstroz IV bolus • 5-8 mg/kg/dk glükoz perfüzyonu • 30-60 dak ara ile kan şekeri izlemi • Kan şekeri: 70-120 mg/dl seyretmeli

  12. Değerlendirme:Birinci basamak (devam) • Glukagon: 30 - 200 μg/kg IV bolus (SGA bebeklerde yeri yok) • Hidrokortizon: 5-10 mg/kg/gün, 4 dozda IV ( 12-14 mg/kg/dk glükoz perfüzyonuna rağmen düzelmeyen kan şekeri)

  13. HipoglisemiÖykü Anneye ait :DM öyküsü, ilaç kullanımı, preeklampsi, hiperTA, anneye doğum sırasında dekstroz verilmesi, kardeş ölümü, akraba evliliği Çocuğa ait : • Başlama yaşı • Öğün ve kalori eksikliği ile ilgili • Doğum şekli • Gestasyon yaşı ve doğum tartısı • Uzamış sarılık • Gelişme geriliği • Ani bebek ölümü

  14. HipoglisemiFizik muayene • Taş bebek yüzü, organomegali Glikojen depo hastalığı • Makrozomi, hemihipertrofi, dil büyüklüğü Beckwith-Wiedemann Sendromu • Orta hat defektleri, mikropenis Hipopituitarizm • Sarılık, katarakt Galaktozemi • Umblikal herni • Karın şişliği • Hipotoni • Büyüme geriliği • Pigmentasyon

  15. Hipoglisemi tetkikler-1 KAN İDRAR 1. Basamak Glükoz Tam biyokimya Serbest yağ asitleri Β-OH bütirat NH3, Laktat İnsülin Kortizol BH 1. Basamak Keton Redüktan madde

  16. KŞ : 23 mg/dl Biyokimya : Normal İnsülin : 51.4 µU/ml (>5 µU/ml) SYA : Düşük↓ ( <1.5mmol/l) NH3 : N KŞ/İn:↑(>0.2-0.4) İdrar Keton (-) Redüktan Madde : (-) ßOH Bütirat ↓ ( <2mmol/l) Laktat : Normal Kortizol : 18.1 µg/dl BH : 8.7 ng/ml TH : Normal VAKALaboratuvar tetkikleriSerum

  17. Hipoglisemi:Tetkikler-2 KAN İDRAR • 2.Basamak (gerekirse) • Aminoasit • Pirüvat • Karnitin,gliserol • Asetoasetat • Tiroid hormonları • ACTH • Glukagon • Epinefrin • C-peptid • Glukagon testi • IGFBP-1 • 2. Basamak (gerekirse) • Organik asitler • Asil karnitin DİĞER • Görüntüleme • Moleküler analiz, vb

  18. VAKAİkinci aşama tetkikler • Glukagon testi : KŞ → 21 → 77 mg/dl (56 mg/dl) (Kan şekeri ≥30mg/dl artışı) • Batın MRI : Pankreas : N • Batın USG : Pankreas : N, KC : 70 mm, dalak : 58 mm • C-peptid : 9.5 ng/ml (KŞ : 23 mg/dl iken) • Moleküler analiz için örnek alındı

  19. VAKAKlinik ve laboratuvar bulguları ile değerlendirme • Yüksek doz glükoz perfüzyonu (15-18 mg/kg/dak) • Nonketotik hipoglisemi • Serum SYA ve keton cisimleri düşük • Glükoz / insülin oranı (23/ 51.4 :0.44) ↑ • Glukagon testine aşırı glükoz yanıtı mevcut Tanı:Hiperinsülinemik hipoglisemi(geçici/kalıcı?)

  20. SKHH-İleri değerlendirme • Görüntüleme: *USG, BT, MRI *Transhepatik pankreatik selektif venöz kan örneği alınması *Çölyak anjiyografi *18Fluoro-L-Dopa PET • Moleküler analiz

  21. Süt çocukluğunun kalıcı hiperinsülinemik hipoglisemisi (SKHH) • Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde en sık hipoglisemi nedeni • Yeni terminoloji • Doğumsal/konjenital hiperinsülinizm veya SKHH • Nezidioblastozis : Artık kullanılmıyor • Sıklık : 1 / 2500 – 1 / 50 000 • Klinik ve genetik heterojenite mevcut

  22. SKHH Klinik Formları • Otosomal resesif SUR1 ve KIR6.2 mutasyonu • Otosomal dominant Glükokinaz geninde mutasyon (aktive edici) KIR6.2 • Hiperinsülinemi-Hiperamonyemi sendromu Glutamat dehidrogenaz geninde mutasyon • Sporadik (diffüz/fokal form) • Beckwith-Wiedemann sendromu

  23. SKHHOtosomal resesif form • Çoğu SUR1 (ABCC8) ve Kir 6.2 mutasyonu (ABCC8’de 80, KCNJ11’de 10mutasyon) • Aile öyküsü var • Sıklıkla iri doğum ağırlığı • Doğumdan hemen sonra hipoglisemi • Diffüz histolojik değişiklikler • Tıbbi tedaviye yanıt çok düşük • Sıklıkla subtotal/tamayakın pankreatektomi

  24. SKHHOtosomal dominant form • Klinik daha hafif • Glükokinaz geni/Kir6.2 geninde mutasyon saptanabilir • İri doğum öyküsü yok • İlk 6-9 ay arasında bulgu verir • Tıbbi tedaviye yanıt iyi

  25. GDH geninde aktive edici mutasyon Hiperamonyemi (60-150 mol/L) İlk bir yıl içinde hafif hipoglisemi Protein duyarlı hipoglisemi *tipik* Diazoksid tedavisine yanıt (+) Nadiren subtotal pankreatektomi SKHHHiperinsülinemi-hiperamonyemi sendromu

  26. Aile öyküsü (-) İri doğum ağırlığı var İlk günler/haftalar içinde hipoglisemi Tıbbi tedaviye yanıt genellikle kötü Fokal form :%30-40, Diffüz form:%60-70 Somatik maternal 11p15 delesyonu / paternal Sur1/Kir6.2 mutasyonu SKHHSporadik form

  27. Beckwith-Wiedemann Sendromu • Makrozomi, omfalosel, viseromegali • Generalize β-hücre hiperplazisi • Dirençli hipoglisemi olabilir • Wilms tümörü, hepatokarsinom gibi embriyonel tümörlere yatkınlık

  28. İnsülin Glükoz Glut2 Glutamat Lösin(+) ADP(+) GTP(+) GDH Ca++ -KG +NH3 Glükoz Glükokinaz G-6-P STİMÜLASYON FAZI ATP/ADP DİNLENME FAZI ATP K+ SUR-1 KIR6.2 KIR6.2 SUR-1

  29. SKHH Mutasyonlar • Yaklaşık %50 vakada gösterilebilmektedir • 4 gen • ATP’ye duyarlı K+ kanalları Sur1 (ABCC8) (11p15.1-39 ekzon) Kir6.2 (KCNJ11)(11p15.1-1 ekzon • Glükokinaz geni (7p15-p13-10 ekzon) • Glutamat dehidrogenaz geni (GLUD-1) (10q23.3-13 ekzon) • Somatik maternal 11p15 del/Paternal (Sur1/Kir6.2) mutasyon

  30. SKHHMoleküler analiz “YENİDOĞAN BAŞLANGIÇLI” “SÜT ÇOCUKLUĞU BAŞLANGIÇLI” SUR1 %51 %26 %7 %10 Kir6.2 %64 %42 Bilinmeyen Meissner ve ark. Eur J Endocrinol 2003;149:43-51

  31. VAKA Moleküler analiz sonucu: SUR 1 (ABCC8) geninde: Kompound heterozigot mutasyon: • T267 G/A 4612-2 G • ABCC8 155 del homozigot

  32. Sur1 %21 GLUD-1%7 Bilinmeyen %72 Darendeliler F, Fournet JC, Baş F, Junien C, Gross MS, Bundak R, Saka N, Günöz H. J Ped Endocrinol Metab 2002;15:993-1000

  33. Kabul edilebilir kan şekeri düzeyi Normal psikomotor gelişim Hipoglisemik beyin hasarının önlenmesi Yaşa uygun hacim, içerik ve sıklıkta beslenme Hipoglisemi gelişmeksizin açlığa tahammül SKHHTedavi amaçları

  34. SKHHTedavi basamakları • Acil tedavi İntravenöz olarak glükoz perfüzyonu • Uzun dönem tedavisi • Beslenme • İlaç tedavisi • Cerrahi tedavi

  35. SKHHİlaç tedavisi-1 Acil tedavi: • Glukagon:Glükoz salınımını uyarırDoz:0.2mg/kg IV, IM, maks. 1 mg • Steroid:İnsülin etkisini inhibe eder • Glükoneogenezi arttırır • Glükoz kullanımını azaltır Hidrokortizon:5 mg/kg/gün, 3-4 dozda, IV/PO Prednizolon : 2 mg/kg/gün, 3 dozda, IV/PO

  36. SKHHİlaç tedavisi-2 Uzun dönem tedavi İnsülin salınımını baskılayan ilaçlar • Ca Kanal Blokerleri (Nifedipin) • Diazoksid • Somatostatin analogları (Okreotid) • Klorotiyazid

  37. İlaçların etki mekanizmaları İnsülin Glükoz Glut2 Lösin(+) ADP(+) GTP(+) Glutamat GDH Ca++ -KG Glukokinaz Somatostatin(-) Nifedipin(-) K+ ATP Sülfanilüre (+) SUR-1 Diazoksit (-) KIR6.2 KIR6.2 SUR-1

  38. VAKAUzun dönem tedavisi • İlaç tedavisi : Nifedipin Diazoksid Yanıt yok Sandostatin • Cerrahi tedavi: (1.5 aylıkta)

  39. VAKA Histopatolojik tanı : Diffüz ß hücre hiperplazisi Süt çocuğunun kalıcı hiperinsülinemik hipoglisemisi

  40. SKHHKalsiyum Kanal Blokerleri:Nifedipin • Etki mekanizması: Ca+ kanallarını bloke ederek insülin salınımını azaltır • İlk seçim olarak tercih edilebilir • Doz:0.7-0.8 mg/kg/gün, 3-4 doz, PO • Yan etki:Hipotansiyon • Diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilmektedir Baş F, Darendeliler F, Demirkol D, Bundak R, Saka N, Günöz H. J Ped Endocrinol Metab 1999;12:873-878

  41. Diazoksid-1 • Etki Mekanizması: KATP kanallarını sürekli açık tutar İnsülin salınımını azaltır • Doz:5-20 mg/kg/gün, 2-3 dozda, PO • Klorotiyazid(7-10mg/kg/gün, 2 dozda) ile birlikte kullanılabilir: *Sıvı retansiyonunu baskılar*İnsülin salınımını 

  42. Diazoksid-2 • Diyet ve/veyadiazoksid; Yenidoğan başlangıçlı %29 Daha geç başlangıçlı %69etkili • Diazoksid-klorotiyazidkombinasyonu;hastaların %15-60’ ında etkili Meissner ve ark. Eur J Endocrinol 2003;149:43-51 Darendeliler F ve ark. J Ped Endocrinol Metab 1997;10:79-81

  43. Diazoksid-3Yan etkileri • Sıvı retansiyonu • Hipertrikoz • Kaba yüz görünümü • Hiperürisemi • Metabolik asidoz • Hipotansiyon • Lökopeni, trombositopeni • IgG düşüklüğü

  44. SKHH TedavisiSomatostatin analogları-Oktreotid • Etki Mekanizması: KATP kanalları G proteiniK kanalı açık kalır Devamlı membran hiperpolarizasyonu Ca’ un hücre içine girişi engellenir İnsülin salınımı azalır • Yarılanma süresi : Kısa (1.5 saat) • Doz: 5-10 g/kg/gün, 3-4 doz, SK (Maks40 g/kg/gün)

  45. Oktreotid-2 • Değişik serilerde başarı oranı: %25-80 • Pankreatektomi yapılacak olgulara pre/post-op. öneriliyor • Yan etki: Abdominal distansiyon Bulantı Safra taşı Steatore Büyüme geriliği Taşiflaksi

  46. SKHHMutasyon –Tedavi ilişkisiMutasyon (ABCC8) TedaviT267 G/A4612-2 G CerrahiABCC8 155 del homozigotG4310 A/R1494Q Nifedipin Darendeliler F,Fournet JC, Baş F, Junien C, Gross MS, Bundak R, Saka N, Günöz H. J Ped Endocrinol Metab 2002;15:993-1000

  47. SKHH Mutasyon-Tedavi İlişkisi Mutasyonun yeri ve şiddeti ile klinik bulgular ve seçilecek tedavinin başarısı arasında direkt ilişki ? Darendeliler ve ark. J Ped Endocrinol Metab 2002;15:993-1000 Meissner ve ark. Eur J Ped 1997;156:754-57

  48. SKHHCerrahi tedavi-1 • Endikasyon:İlaç tedavisine yanıtsız • Pankreatektomi tipi için:Fokal/Diffüz form ayırımı Fokal form : Parsiyel pankreatektomi Diffüz form:Tama yakın pankreatektomi Görüntüleme • Transhepatik pankreatik selektif venöz kan örneği alınması • 18Fluoro-L-Dopa PET

  49. SKHHCerrahi tedavi-2 Komplikasyonlar -1 • Geçici hiperglisemi • Ameliyat yeri ile ilgili sorunlar Enfeksiyon, fistül, vb • Hipogliseminin devam etmesi: Tekrar ameliyat:%5-25 • Kalıcı diyabetes mellitus İlk yıl veya 12-16 yaşta

  50. SKHHCerrahi tedavi-3 Komplikasyonlar-2 • Büyüme geriliği • Ekzokrin pankreas yetersizliği • Safra kanalları yaralanması

More Related