Abse formasyonuna yaklaşIm

1. Dr.Celalettin Kocatürk Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH celalettinkocaturk@hotmail.com Abse formasyonuna yaklaşIm

2. Çıkar çatışmam yoktur.

3. Sunu Planı • Akciğer apsesi tanımı-etiyolojisi • Klinik ve Radyolojik bulgular • Akciğer kanseri – apse birlikteliği • Ayırıcı tanı • İnvazif girişimler, cerrahi endikasyonlar

4. AKCİĞER APSESİ, Tanım Mikrobik enfeksiyon sebebiyle, çapı 2 cm den büyük olan ve pürülan materyal içeren bir kavitenin bulunduğu ve parenkimharabiyetinin geliştiği subakut bir enfeksiyondur. Stewart CE et al. Necroticmass-likeupperlobeopacity. Chest 2003; 123:277-279

5. Apse etiyolopatoloji • Akciğer apsesi, I. Aspirasyon için predispozisyonu olan hastalarda II. İmmün yetmezlik durumlarında gelişir (Kronik AC hastalığı, malignite, DM) • En önemli risk faktörü orofarinks materyalinin aspirasyonudur.

6. Aspirasyonapredispozisyon yaratan durumlar • PERİODONTAL HASTALIK • BİLİNÇ BOZULMASI (G.Anestezi, Koma, Epilepsi, Alkol ve sedatif ilaçlar, Kafa travması, Hipoglisemi) • YUTMA BOZUKLUKLARI (Özofagus darlığı, Faringealpoş, Gastroözofagealreflü, Psödobulber felç) • NÖROLOJİK HASTALIKLAR (M. Gravis, ALS, Bulber patolojiler) • AKCİĞER HASTALIKLARI (Bronşektazi, Kistikfibroz, Nekr. pnömoni, Bronş obstrüksiyonu, Silikozis, Pnömokonyoz) • DİĞERLERİ (Entübasyon, Trakeostomi, Gastrektomi, İleri yaş, Trendelenburg)

7. Klinik (anaerob bakteriler) • Klinik bulgular yavaş gelişir • Semptomlar • Çok yüksek olmayan ateş (38-38,5°) • Öksürük • Kötü kokulu balgam • Plöritik göğüs ağrısı • İştahsızlık, yorgunluk • Kilo kaybı • Hemoptizi

8. KLİNİK (aerop bakteriler) • Klinik bulgular hızlı gelişir • Pnömoni semptomlarına benzer • Ateş 39-40° ye kadar yükselebilir • Hastane kökenli apselerde veya immün yetmezlikli hastalarda daha sık

9. RADYOLOJİ • 2 cm. den büyük çaplı, • hava-sıvı seviyesi gösteren, • yuvarlak, • kavite lezyon

10. Erken dönemde, kenarları belirsiz homojen veya nonhomojenopasite RADYOLOJİ

11. RADYOLOJİ • Hava-sıvı seviyesi apsenin bronşa açıldığını gösterir

12. RADYOLOJİ • Hematojen yolla oluşan apseler • multipl • küçük • yuvarlak • alt loblarda • periferde

13. RADYOLOJİ • AC Apselerinin 1/3’üne ampiyem eşlik eder.

14. MİKROBİYOLOJİK TETKİKLER • Balgam kültürünün güvenilirliği azdır • Ampiyem varsa - plevra sıvısı • Bakteriemi varsa- kan kültür-ab • Ampirik tedaviye yanıt vermeyen olgularda: • Derin Trakeal Aspirasyon • Bronkoskopik kültür • Radyografi eşliğinde perkütan aspirasyon kültürü yapılabilir.

15. APSE, Ayırıcı Tanı • Kaviter AC Ca • Lokalize ampiyem • Bronkojenik kist • Sekestrasyon • Enfektebül • AC tüberkülozu • Fungal pnömoni • Aktinomikozis, nocardiosis • Travmatik AC kisti • Pulmoner hematom • Kavitelisarkoidoz • Kaviteli AC infarktüsü • Hiatalherni • Özofagus kisti • Kavitelipnömokonyoz • WegenerGranülomatozu

16. TEDAVİ • Esas tedavi uzun süreli kombine antibiyotik • Tedavi süresi 6-8 haftadır. • Tedavi sırasında • Hemoptizi (%10-15) veya • Pyo-pnömotoraks gelişirse acil müdahale gerekir.

17. TEDAVİ • Enfeksiyona bağlı geliştiği düşünülen apselerde, antibiyotik tedavisine rağmen • 5-7 gün devam eden sepsis • Apse çapında artış • Rüptür riski • Karşı akciğere kontaminasyon durumlarında Apse santral ise bronkoskopik, periferik ise perkütan drenaj önerilmektedir.

18. BRONKOSKOPİK APSE DRENAJI • Akciğer apsesi, nekrotizan bir enfeksiyon olduğundan, kavite bronşa kendiliğinden açılarak drenaj gerçekleşir • Santral lokalizasyonlu apselerde floroskopi eşliğinde, apsenin iştirakli olduğu bronşa kateter yardımı ile girilerek drenaj işlemi yapılabilir.

19. Apsenin plevral boşluğa açılması durumunda ise (Ampiyem), tüp torakostomi ile drenaj gerekir.

20. AC APSESİNDE BRONKOSKOPİ ENDİKASYONLARI • Sistemik semptomların olmaması • Aspirasyon için predispozan faktörlerin olmaması • Beyaz küre < 11.000 / mm3 • Ateşin olmaması • Antibiyotik tedavisine yanıt alınmaması • Mediastinal LAP varlığı • Atipik apse lokalizasyonu

21. Kaviter tümör • Bu konu ile ilgili ilk çalışmalar 1950’li yıllarda yapılmıştır ve bu tür kanserlere “ulcusrodens” denilmiştir. • O yıllarda, tümörde kavite gelişimi 3 nedene bağlanmıştır. • İskemi • İntratümoral kanama • Neoplastik h.lerin dayanıksızlığı • Squamöz h.likarsinomlarda daha sık görüldüğü belirtilmiştir.

22. Karsinomda apse gelişiminin nedenleri ve mekanizması • Kanser dokusunda nekroz • Peribronşial tümör infiltrasyonunun yol açtığı nekroz • Bronşun invazyonu nedeniyle, bronş çapında daralma - check valve - hava kisti benzeri lezyon • Postobstrüktif enfeksiyon sonrası nekroz ve apse formasyonu; bu süreç “akciğer kanserinin in situ enfeksiyonu olarak tanımlanır. • Ji WK. [Roentgenodiagnosis of primarylungcarcinomawithcavity--analysis of 100 cases]. ZhonghuaZhongLiuZaZhi. 1986 Mar;8(2):122-4

23. AkciğerApsesi + Bronş Karsinomu, SIKLIK? • AC apseli olguların %17’den fazlasında zeminde bronş karsinomu vardır, bu oran yaşlı hastalarda daha yüksektir*. • Sosenko ve ark, akciğer apsesi olan hastaların %36’sında akciğer karsinomu varlığı göstermişler**. *Ginsberg RJ, Martini N. Non-smallcelllungcancer, Surgicalmanagement. In: Patterson GA, Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, Rice TW, Luketich JD, Lerut M.R. editors. Pearson'sThoracicandEsophagealSurgery. Livingstonecomp;2002. p. 852 **Sosenko ve ark. FiberopticBroncoscopy in theevaluation of lungabscess. Chest 1985;87:489-494)

24. Hangi apsede Karsinom düşünelim? • Klinik • Medikal tedaviye yanıtsızlık • Ateş, lökositoz, bulunmaması (tmkavitesienfekte olmuşsa, her ikisi de görülebilir) • Radyoloji • Kalın duvarlı • Düzensiz görünümlü • Kitle lezyonu durumlarında Akcca akla gelmelidir. Shields, MD, Thomas W.; LoCicero, Joseph; Reed, Carolyn E.; Feins, Richard H.Title: General Thoracic Surgery, 7th Edition. Chapter 89 - Bacterial Infections of the Lungs and Bronchial Compressive Disorders . p1120

25. Kaviter lezyonları, Radyolojikolarak 6 grubaayırmışlar: • 1. Abscesses withthick irregular wall • 2. Round opacity with central or eccentric cavitation • 3. Solid lobe containing a cavity • 4. Thin-walled cavity like a cyst • 5. Abscesswithsurroundingpneumonitis • 6. Abscess in dense, irregularopacity

26. Radyoloji • Honda ve ark. 2 bağımsız radyolog ile 39 benign, 39 malignkaviteyi incelemişler. • Malign hastalarda; • Spiküler uzanım ve çentiklenme (P<0.01) • Kavite iç duvarında düzensizlik (P<0.01) • Eşlik eden satellit lezyon varlığı (P<0.01) • Bronş duvarında kalınlaşma (P<0.05) • Konsolidasyon varlığı (P<0.05) • Buzlu cam manzarası varlığı (P<0.01) • Honda O et al. Pulmonarycavitarynodules on computedtomography: differentiation of malignancyandbenignancy. J ComputAssistTomogr. 2007Nov-Dec;31(6):943-9.

27. Radyoloji ayırıcı tanı • Woodring ve ark, kaviter lezyonlarda duvar kalınlığı 10 mm altında ise benign, 15 mm ve üzerinde ise malign olasılığının yüksek olduğunu bildirmişler • Wallace ve ark ise, göğüs duvarı invazyonu yapmış olan kaviter lezyonların yaklaşık 2/3’ünde malignensi olduğunu • Wallace RJ et al. CarcinomatousLungabscessdiagnosisbybronchoscopyandcitopathology, JAMA 1979;242:521-2,Good CA et al. Cavitarycarcinoma of thelung: roentgenologicfeatures in 19 cases. DisChest 1960;37:289-293 • Woodring JH et al. Solitarycavities of thelung:Diagnostic implications of cavitywalltickness. Am J Roentgenol 1980;135:1269-71

28. Ayırıcı tanı- lokalizasyon • Apse lokalizasyonu, hastanın aspirasyon sırasındaki pozisyonu ile ilişkilidir. • En sık sağ akciğerde görülür. • Özellikle üst lobların posteriorsegmentleri ile, alt lobların superior ve bazal segmentlerinde daha sık görülürler. • Bu lokalizasyonların dışında görülen apselerde malignite şüphesi uyanmalıdır. • Wallace RJ et al. CarcinomatousLungabscessdiagnosisby • bronchoscopyandcitopathology)

29. Ayırıcı tanı – Lenf odları • Apse ile birlikte görülen lenf nodlarıbenign ve malign nedenli olabileceğinden, ayırıcı tanıda kullanılamaz. • AB tedavisinden sonra resolüsyon oluşması benign olabileceğini düşündürebilir. • Kesin tanı biopsi ve mediastinoskopi ile konulmalıdır Rohlfing BM et al. Hilaand mediastinal adhenopatycausedbybacterialabcess of thelung. Radiology 1978;128:289-293

30. Ayırıcı tanı – Antibiyotik cevabı • Benign akc apselerinin çoğunda 3 ay ab tedavisi ile, kavitede tama yakın düzelme gözlenir • Apseli karsinomlarda da ab tedavisi ile tümör çapında 1 cm’den fazla küçülme ve mediastinal lam’larda rezolüsyon görülebileceği unutulmamalıdır *Bernhard et al. Thecarcinomatousabcess: a clinicalparadox. N.Eng J Med 1962;266:914-9 • **Weiss W. Cavitarybehavior in acute, primary, nonspecificlungabscess. AmRev • RespirDis 1973;108:1273-5),

31. Abse…Karsinom ??..FOB

32. 52 ardışık apseli hastaya FOB yapmışlar, %36.5’inde karsinom tespit etmişler. • Bu hastaların; • Sistemik semptomları daha az (p<0.01) • Aspirasyon için risk faktörü düşük (p<0.01) • Lökositoz (p<0.05) • Ateş (p<0.05) • PA’dakiinfiltrasyonalanının daha az (p<0.05) • olduğunu bildirmişler.

33. Poppe 1951 yılında, akciğer kanserini maskeleyen ve tanıda gecikmelere yol açan akciğer lezyonlarını bildirmiş. • 200 hastalık serisinde bu tür lezyonlar nedeniyle tanı gecikmesi yaşanan hastaların oranı %20

34. Koppe ; “Apse görünümü kanser tanısını geciktirebilr, bronkoskopi yapalım”

35. Karsinom-apse ile ilgili bugün bildiğimiz bir çok şey, Zorini AO. tarafından 1967 yılında yapılan yayında bildirilmiştir.

36. AB tedavisine cevap vermeyen hastalarda, bronkoskopi gecikmeden yapılmalı • Kanser şüphesi ya da tanı zorluğunda rezeksiyon yapılmalı

37. Apse / Karsinom - TTİA • TTİAB hem karsinom tanısı için, hem de kontamine edilmeksizin yapılmış ise bakteriyel identifikasyon için oldukça güvenli bir metotdur • Lezyonun merkezinden alınan örnek enfeksiyonu, duvardan alınan ise tümörü göstermekte daha değerlidir. Yang PC et al. Lungabscess:US-examinationand US guidedtransthoracicaspiration.Radiology 1990;180:171-175

38. Apse + Karsinom tanısı koymak kolay mı? • Tüm tanısal metotlara rağmen (BT, PET-CT, FOB, TTİA, Apse sıvı sitolojisi, MDX) tanı konulamayabilir.

39. 74y, K, N.darlığı, ateş, halsizlik • R.Artrit , KOAH mevcut • BT: Apse + Mediastinal LAM • Amoxicilline/clavulanic acid • Kültür-ab: SerratiaMarcescens • FOB: patoloji yok • Sitoloji ve biopsi: Aktif enfeksiyon • TTİAB: nekroz, malignite (-)

40. 1 ay ab ted, cevap yok • Plevral sıvı gelişiyor • Ampiyem düşünülerek torakotomi yapılıyor • Sıkı yapışıklıklar mevcut, ampiyem yok • Biopsi: Malignite yok • Kültür-ab: SerratiaMarcescens • Ab devam, bir ay sonra tekrar ateş oluyor. • BT’de değişiklik yok • Piperacillin/tazobactam + ciprofloxacin • BT eşliğinde drenaj uygulanıyor • Sitoloji: malign hücre yok • Kültür. SerratiaMarcescens • 2.FOB, biopsi- sitoloji: negatif

41. Klinik düzelme sağlanamayınca Lobektomi planlanıyor • Sıkı göğüs duvarı yapışıklığı nedeniyle herhangi bir rezeksiyon yapılamıyor. • Alt lob kitleden biopsi alınıyor: Squca (başlangıçtan 14 hafta sonra) • PET-CT yapılıyor, karşı akciğerde tümöral lezyon saptanıyor • Bu süre içinde genel durumu bozuluyor ve ileri araştırmalar ve onkolojik tedavi yapılamıyor.

42. Kaviter tümörlü hastalarda insitu enfeksiyon gelişme insidansı %27 oranda bildirilmiştir. • Bu durum, altta yatan karsinomun tanı ve tedavisinde gecikmeye neden olabilir. • Liao WY at al, Am J RespirCritCareMed 2000;161:1750-3

43. Karsinom tanısı konulunca ne yapalım ? • Santral lezyonlarda obstrüksiyonu gidermek ve drenaj • Rijitbronkoskopi ile lümen temizliği yapılarak ya da • Eksternal radyoterapiyi takiben endobronşiyal lazer • Periferik lezyonlarda perkütan drenaj • Komplet rezeksiyon yapılabilecekse cerrahi tedavi

44. Ne yapalım ? • Hastanın genel durumu iyi, sistemik metastaz yok….Rezeksiyon • Genel durum kötü, sistemik metastaz var… Bronkoskopik - perkütan drenaj • Plevraya açılmış ise - Dren, VATS, Rezeksiyon, stoma, kronik drenaj

45. PERKÜTAN APSE DRENAJI • Hipokrat’tan beri bilinmektedir • Günümüzde, BT veya USG eşliğinde yapılır

49. Drenaj metotları • Monaldi drenajı • Görüntüleme eşliğinde perkutankateter uygulanması • Tüp torakostomi

50. Monaldi drenajı • İlk kez 1938’de V. Monaldi tarafından • İlk olarak Tüberküloz kavitesinin küçültülmesi amacıyla • Daha sonra büllöz amfizem ve akciğer apsesinde de kullanılmış