Sistemas de notificación de eventos adversos Experiencia en OSAKIDETZA

1. Sistemas de notificación de eventos adversos Experiencia enOSAKIDETZA I Congreso SOCINORTE Santander, marzo 2009 MARBELLA GARCIA DAVID CANTERO NATALIA ALVAREZ SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA

2. Dimensiones de la Calidad Cont. Atenc. Información Seguridad Paciente Accesibilidad Adecuación Trato Efectividad

3. Plan de Calidad de Osakidetza 2003-2007 Línea 4. Mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria • Infección nosocomial • Ulceras por presión y caídas en pacientes hospitalizados • Efectos adversos por medicamentos • Efectos adversos de la práctica transfusional • Monitorización regular de complicaciones en unidades asistenciales Objetivos relacionados con:

4. Modelo Asistencial • MA.1 Enfoque en el proceso del/la Usuario/a- Paciente • MA. 2 Cartera de Servicios • MA.3 Excelencia Clínica • MA.4 Seguridad Clínica

5. Modelo Asistencial: 4. Seguridad Clínica Integración de Gestión de Riesgos en PA MA.4.1: Gestionar la incidencia de EA relacionados con la asistencia sanitaria a nivel local de servicios estructurando un sistema de monitorización, medición y notificación. Áreas específicas Infección MA.4.2: Reducir la incidencia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y los riesgos de eventos adversos ligados al uso del medicamento Medicamentos

6. Integración de Gestión de Riesgos en PA Crear cultura (sensibilización) Organización y Gestión en las OSS Organización Formación • Formación en OSS. • Formación continuada • Grupos de mejora en unidades/ servicios. Gestión Proyectos corporativos • Sistemas de información en Seguridad de Pacientes. • Análisis de riesgos. • Implantación de Planes de Acción • Formación de Referentes.AP y AE • Priorización de áreas de trabajo Información / Difusión • Boletines, Intranet, jornadas

7. Sistema de Información y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP) • Voluntario • Anónimo • No punitivo • Local. Notificación, registro y análisis. • Permite notificar todo tipo de incidentes independientemente de si han causado daño al paciente o no. • Formato Electrónico y en Papel • Análisis por expertos. Los propios profesionales del servicio son los que deberían analizar los casos. Inicio 2006

8. Sistemas de información en Seguridad Clínica QINCI UPP CAÍDAS INOZ ISMP PRODUCTOS SANITARIOS SOC. CIENTIFICAS EPINE CMBD ENVIN SNASP ENF. DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) FARMACOVIGILANCIA HELICS QUEJAS Y RECLAM. HEMOTRANSFUSIÓN UNIPAR

9. Reflexión de los Sistemas de Información (2008) • Suceso adverso (incidente): todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado o podría haber causado daño a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.

10. Sistemas de Registro • Sistema de Información Sistemas de Notificación • Función: Monitorizar (¿Conocer cuánto?) • Monitorizar = “Observar mediante herramientas especiales el curso de uno o varios parámetros para detectar posibles anomalías” -> Tendencia temporal • “Conjunto de datos relacionados entre sí por una o más características que no son el suceso adverso, y que constituyen una unidad de información en una base de datos. • De su análisis agregado pueden monitorizarse uno o más eventos relacionados con la seguridad • Función: aprendizaje de cada caso (¿Conocer cómo?) • “Conjunto de datos obtenidos de la comunicación, voluntaria u obligatoria, de uno o más tipos de sucesos relacionados con la seguridad”. • No son útiles para calcular tasas de aparición de un determinado evento, pero si permiten el aprendizaje basado en un análisis individual de los casos.

11. Características de los Sistemas • OBLIGATORIOS vs. VOLUNTARIOS • ANÓNIMOS vs. NOMINALES • CONFIDENCIALES vs. PÚBLICOS • ESPECÍFICOS vs. GENERALES

12. Sistemas de información en Seguridad Clínica UPP QINCI SOC. CIENTIFICAS INOZ ISMP EPINE SNASP PRODUCTOS SANITARIOS CMBD CAÍDAS FARMACOVIGILANCIA HELICS QUEJAS Y RECLAM. ENF. DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) ENVIN UNIPAR HEMOTRANSFUSIÓN

13. A tener en cuenta • La legislación vigente “obliga” a adoptar sistemas de notificación anónimos, cuando hablamos de seguridad del paciente. • Sin análisis causal (posibles implicaciones legales del grupo de análisis del suceso) • Incidentes sin daño

14. Estructura del Sistema de Notificación • Necesario cambio legislativo • En la situación actual: Sist. Nominal (o Anónimo) sin daño Sist. Anónimo con daño

15. Estructura del Sistema de Notificación • Necesario cambio legislativo • En la situación actual: HISTORIA CLÍNICA INCIDENTES CON DAÑO (EVENTO ADVERSO)

16. Similitud de los sistemas de registro de incidencias. Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad de Pacientes (SNASP) El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización, produjeran o no daño en el paciente, con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso. Sistemas de registro de incidencias en la gestión de procesos (Sistemas de Calidad) El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización, con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso. Anónimos

17. Gestión del Sistema de Notificación Nivel de Org. Central Nivel de Organización de Servicio Nivel de Unidad / Servicio Nivel de Profesionales NOTIFICACIONES

18. Gestión del Sistema de Notificación Sist. Sanit. Grupo Corp. de Seguridad Organizaciones de Servicios Grupo Seg. De OS Plan de Seguridad Clínica Corp. Unidades Gestor De OS Planes de Seguridad Clínica Grupo Seguridad Local Gestor Local Planes Gestión Seg. Clínica

19. MUCHAS GRACIAS I Congreso SOCINORTE Santander, marzo 2009 MARBELLA GARCIA DAVID CANTERO NATALIA ALVAREZ SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA