Raimo Sulkava, professori neurologian ja geriatrian erikoislääkäri Helsinki 10.10. ja 21.10.2014

1. Alzheimerin taudin (ja muiden muistisairauksien) diagnostiikan, ennaltaehkäisyn ja hoidon mahdollisuudet Raimo Sulkava, professori neurologian ja geriatrian erikoislääkäri Helsinki 10.10. ja 21.10.2014

2. Miehet 75 v: 11 vuotta 80 v: 8 vuotta 85 v: 6 vuotta 90 v: 4 vuotta 95 v: 3 vuotta 100 v: 2 vuotta Naiset 75 v: 13 vuotta 80 v: 11 vuotta 85 v: 7 vuotta 90 v: 5 vuotta 95 v: 4 vuotta 100 v: 2.5 vuotta Elinajan odote (suuntaa-antava)

3. MUISTISAIRAUDET SUOMESSA 2014 • Yhteensä 130 000 • Työikäiset 7 000 • Yli 80-vuotiaat 65 000 • Vuosittain yli 65 vuotiaistasairastuu muistisairauteen 14 000 ja kuolee 12 000

4. Muistisairaudet • Alzheimerin tauti (70%) • Vaskulaarinen enkefalopatia (15%) • Lewyn kappale -tauti (15%) • Parannettavat syyt (alle 5%) • Muut syyt (5%), mm. frontaalinen degeneraatio, aivovammat, alkoholin aiheuttamat vauriot ym)

5. Miksi varhainen diagnoosi? • VOIDAAN HOITAA PARANNETTAVAT TILAT • VOIDAAN HIDASTAA TILAN ETENEMISTÄ • AUTONOMIAN TUKEMINEN Mahdollisuus pidentää aikaa kotona

6. Aivoverenkiertoperäiset muistisairaudet • Moni-infarktimuistisairaus • Aivoverenvuotojen jälkitilat • Valkean aineen muutokset, Binswangerin tauti • CADASIL, perinnöllinen, harvinainen Eivät vääjäämättä etene; kuntoutus kannattaa

7. Kortikaaliset vaskulaariset muutokset

8. Subkortikaaliset vaskulaariset muutokset

9. Vaskulaarisen muistisairauden hoito Altistavien sairauksien/tilojen hoito • verenpaine – liian matala tai liian korkea hoidettava • kolesteroli – vaikutus kohtalaisen vähäinen • diabetes • polysytemia (korkea Hb, Hkr) (Hkr 0.47-0.53 vähensi CBF 70% vrtHkr 0.36-46) • homokysteiini? Estetään uusien verenkiertohäiriöiden tulo (ASA,Marevan. Dipyridamoli?) Kuntoutus, fyysisen kunnon ylläpito, esim. säännöllinen kävely. Aktiivinen elämä. Joskus AKE-lääkkeet. Psyykenlääkkeet esim. depressiolääkkeet

10. Sekundaariset muistisairaudet • B12-vitamiinin puutos (Alzheimerin taudissa usein hieman alentuneita arvoja) • Hypotyreoosi • Hyperparatyreoosi (muistiongelmia yleisempi hyperparatyreoosissa on depressio)

11. B12-vitamiinin (ja foolihapon puutos) • 12% yli 65-vuotiaista, 10.000! Tiedätkö oman seerumin B12-vitamiini –arvosi? • Aiheuttaa useammin ääreishermojen vaurioita, anemiaa • Kuitenkin ainakin lieviä kognitiivisisia oireita usein, jopa normaaliarvon alarajalla olevilla pitoisuuksilla • Elinikäinen pistoshoito (Cohemin). Vaikeissa tapauksissa tabletit eivät välttämättä imeydy

12. Alkoholidementia • Lukumäärä noin 2000; usein nuoria (50-60v) • Lievempioireisia paljon enemmän • Oireet frontaalityyppisiä (toiminnanohjaus, estottomuus) • Lisäksi alkoholin suurkäyttäjät voivat dementoitua esim. aivovammojen vuoksi, sub- ja epiduraalihematoomista, NPH:sta, B1-vitamiinin puutoksesta (Wernicke-Korsakoff) • Ikääntyminen ja aivojen rappeutuminen lisäävät alkoholin haitallisuutta

13. Oireena kävelyn töpöttely, virtsan pidätysvaikeus, muistin heikentyminen

14. Normaalipaineisen hydrokefalian (NPH) hoito • Sunttaus (letku aivokammioon), jolla ylimääräinen aivo-selkäydinneste pois • Liikunta, Parkinson-jumppa • Aktiivinen elämä • Voi kokeilla L-dopaa (Parkinson-lääke) ja myös Alzheimer-lääkkeitä

15. Muistipotilaan hoidon kokonaisuus • Muistisairauksien diagnostiikka • Saumaton hoitoketju, joku aina vastuussa potilaasta • Lääkehoidon mahdollisuudet • Menestyksellinen kotihoito • Käytösoireiden lääkkeetön ja lääkehoito • Ennaltaehkäisy

16. Muistisairautta vs. dementiaa? • Suurin osa muistiongelmista kärsivistä potilaista diagnoosihetkellä ei ole dementoituneita • Dementia pelottava sana jota ei tarkalleen ymmärretä • Leimaa kantajansa • Puhuttaisiinko muistisairauksista ja muistipotilaista?

17. MUISTI VOI HEIKENTYÄ MONISTA SYISTÄ! kiputilat väsymys masennus MUISTI, KESKITTYMINEN yms. tietojen käsittely aistipuutokset degeneratiivinen jännitys stressi lääkitys, nautintoaineet

18. Alois Alzheimer ja Auguste D 03.11.1906 Tübingen, Saksa

19. Lievä Alzheimerin tauti Muistitoiminnot selvästi heikentyneet ja siihen liittyen unohtelua, puhuessa samojen asioiden toistamista, orientoitumisen vaikeutta . . . • Sanojen, erityisesti nimien löytämisen vaikeutta • Vaikeuksia selviytyä monimutkaisista arkitoiminnoista • Suunnistusepävarmuutta varsinkin vieraassa ympäristössä

20. Alzheimerin taudin oireita taudin edetessä vuosien aikana • Laihtumista (voidaan riittävällä ruoalla jopa estää) • Inkontinenssi • Liikkumisvaikeudet, raajojen jäykkyys • Sananlöytämisvaikeus • Säilyy: kuuloon perustuvat asiat kuten tutun äänen tunnistaminen, musiikki jne

21. Aivoatrofia

22. Barkhof et al 2007.The significance of medial temporal lobe atrophy: a postmortem MRI study in the very old. Neurology 2007;69:1521-27. Mediaalinen temporaalinen atrofia (erityisesti hippokampusatrofia) on yli 85-vuotiailla merkki degeneratiivisesta aivo-patologiasta. Alkavassa Alzheimerin taudissa hippokampus voi olla normaali.

23. Muita diagnostiikan välineitä • Neuropsykologiset testit • Likvorimarkkerit • SPECT • PET • Geenitutkimukset, esim. apoE-geeni

24. Aivojen amyloidikuvantaminen:[11C]PIB (Juha Rinne 2010) AT MCI MCI Verrokki jolle kehittyi jolle ei AT kehittynyt AT:a

25. AKE-lääkkeet (Kolinergisesti vaikuttavat) • donepetsiili (Aricept) 2.5-5.0-7.5-10 mg x 1 • galantamiini (Reminyl) 8 mg x 1 … 24 mg x 1 • rivastigmiini (Exelon) 1.5 mg x 1 … 6 mg x 2 - myös laastari 4.6mg/vrk ja 9.5mg/vrk

26. Mitä vaikutuksia asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidosta on odotettavissa? • Kognitiiviset kyvyt paremmiksi • vaikutus uuden oppimiseen vähäinen • Alzheimer-lääkkeet EIVÄT ole muistilääkkeitä • Toimintakyvyn paraneminen • Vireydentaso parantuu • Mieliala paremmaksi • Käytösoireet vähenevät • Oireiden eteneminen hidastuu

27. AKE-lääkitys hidastaa oireiden etenemistä

28. Asetyylikoliiniesteraasin estäjä –hoidon haittavaikutuksia • Pahoinvointi, jopa oksentelu • hidas aloitus vähentää • Ripuli, ilmavaivat, vatsavaivat • Ruokahaluttomuus, laihtuminen • Levottomuus • Unettomuus • Inkontinenssin pahentuminen • Bradykardia • Yhteisvaikutukset sytokromi 450:n isoentsyymejä 3A4:a ja 2D6:a estävien lääkkeiden kanssa • donepetsiilin ja galantamiinin pitoisuudet voivat nousta • esim. fluoksetiini, paroksetiini, fluvoksamiini, kinidiini, ketokonatsoli

29. Memantiini (Ebixa) • NMDA-reseptori antagonisti • glutamaatti-välittäjäaineen vastavaikuttaja Virkistää, parantaa toimintakykyä ja älyllisiä toimintoja. Vaikutus todettu keskivaikeassa-vaikeassa Alzheimerin taudissa Sivuvaikutuksia: kiihtymys, ripuli, unettomuus, harhat. Näitä kuitenkin harvoin. Annostus: 20mgx1, aloittaen pienin annoksin

30. Milloin kombinaatiohoito? • Kun AKE-lääkkeen teho alkaa hiipua • Tarvitaan lisää aktivointia • Pääsääntöisesti käytä memantiinia add on -lääkkeenä äläkä lopeta AKE-lääkettä

31. Alzheimer lääkkeiden korvattavuus Peruskorvattavia, paitsi Exelon –laastarit neurologin tai geriatrin B-lausunnolla Huom. Kelan maksukatto

32. Onko mahdollista olla onnellinen vaikka on Alzheimerin tauti • Useimmat kotona asuvat Alzheimer-potilaat ovat pääasiassa onnellisia • Hoitopaikoissakin Alzheimerin tautia sairastavat voivat elää onnellista elämää. Edellytys: hyvät, osaavat hoitajat ja asianmukainen ympäristö

33. Onnellinen Alzheimer-potilas • Potilas elää nykyhetkeä. Pääosin ei muista lähimenneisyyttä eikä murehdi tulevia. Vanhat muistot ovat elimellinen osa nykyisyyttä. Realiteetit ovat suhteellisia. • Läheiset/hoitajat takaavat että elämä on turvallista ja että tarpeet tulevat tyydytettyä. Yleensä ei kannata kyseenalaistaa potilaan sairaudentunnottomuutta.

34. Muistipotilasta hoitava ihminen Työ on erittäin vaativaa Täytyy olla riittävästi tietoa muistisairauksista Koko hoitava ihminen toimii herkkänä hoitoinstrumenttina Henkistä kypsyyttä. Kyky säilyttää ammatillisuus (hoitajat) haastavissa tilanteissa

35. Lääkkeetön hoito Anna muistisairautta potevan ihmisen olla tavallinen ihminen Hänellä on paljon kykyjä ja viisautta jäljellä Kohtele hän arvostavasti Pitkäaikaishoitopaikka on sillä olevan ihmisen koti

36. Miten muistamaton selviää... • Onnistumisen kokemuksia, osaa ainakin rutiinit • Uusien asioiden opettelu miellyttävässä ympäristössä tapahtuvan toiston kautta. Musiikki ja laulu auttavat oppimisessa. • Kiinnitä huomiota oleellisiin asioihin • Älä moiti potilasta epäolennaista asioista

37. Käytösoireita joita voi olla muistipotilailla • Masennus • Apatia • Levottomuus • Ahdistuneisuus • Psykoottiset oireet • Uni-valverytmin häiriöt • Seksuaaliset käytösoireet • Syömishäiriöt • Aggressiivisuus

38. Käytösoireiden merkitys • tuottaa kärsimystä potilaalle • voi raunioittaa hoitavan omaisen elämän • tärkein syy laitokseen joutumiseen • ongelmallista hoitohenkilökunnalle • sekoittaa osaston toiminnan • voivat johtaa liialliseen lääkitykseen

39. Lewyn kappale –taudin diagnostiset kriteerit • Älyllisen tason heikentyminen • Kaksi seuraavista kolmesta: • Parkinsonin taudin kaltaiset oireet • Vireydentason ja oireiden vaihtelu • Yksityiskohtaiset näköharhat

40. Lewyn kappale –taudin muita oireita Depressio Kuuloharhat Harhaluuloisuus Psykoosi- ja delirium-jaksot Selittämättömät kaatumiset Tajuttomuuskohtaukset Herkkyys neuroleptien haittavaikutuksille, malignin neuroleptisyndrooman riski Kynnys aggressiivisiin reaktioihin alentunut Osalla potilaista vahva apraksia / agnosia Matala verenpaine Vastaukset viiveellä

41. FP-CIT SPECTA=norm,B=AD,C=DLB,D=Park,E=PD

42. Käytösoireiden hoito • Perussairauden hoito • Poista laukaiseva tekijä • Lääkkeetön hoito • AD-lääkkeet • Bentsodiatsepiinit tarvittaessa • Antipsykootit

43. Bentsodiatsepiinit • oksatsepaami (Opamox,Oxepam,Oxamin) 15mg ½ -1 x 1-3 • tematsepaami (Tenox) 20mg ¼ - ½ tarv • buspironia (Anksilon) voi myös yrittää 5-10mgx2

44. Lääkeannokset risperidoni 0.25 – 0.5 mg x 1 … 1 mg x 2 • tavallinen 0.5 mg x 2 ketiapiini 12.5 mg x 1 … 50 mg x 2 • tavallinen 25 mg x 1 – MUISTA: ON ANTIKOLINERGI

45. Psykoosilääkkeet voivat lisätä iäkkäiden muistipotilaiden aivoverenkierron häiriöitä ja kuolleisuuttakin

46. Valmistelussa • Laki sosiaalihuollon asiakkaan ja potilaan itsemääräämisoikeuden vahvistamisesta ja rajoitustoimenpiteiden käytön edellytyksistä (”Itsemääräämisoikeuslaki”) • Otetaan kantaa rajoittamiseen (sitominen, rauhoittavat lääkkeet, liikkumisrajoitukset, ulkoilu jne) • Tuettu päätöksenteko • Vähäinen henkilökuntamäärä ei ole peruste rajoittamiselle

47. FYYSISEN KUNNON YLLÄPITO JA AIVOJEN AKTIIVINEN KÄYTTÖ HIDASTAVAT AIVOTOIMINTOJEN HEIKKENEMISTÄ

48. Laihtuminen Alzheimerin tautiin liittyy kuihtumistaipumus Hoito: 30% enemmän energiaa ja proteiinia

49. Ravitsemuksen mahdollisuudet AD:ssa Alzheimerin tautiin liittyy kuihtumistaipumus Tehostetulla ravitsemuksella voidaan painonlaskua estää ja parantaa toimintakykyä D-vitamiini saattaa parantaa kognitiota jopa AD:ssa (Fiala et al 2011)