Alkoholprobleme in der ärztlichen Praxis

1. Alkoholprobleme in der ärztlichen Praxis H. Scholz Krankenhaus de La Tour in Treffen

2. Aktuelle Sichtweise der Abhängigkeitserkrankungen Neurobiologie statt moralischer Verurteilung

3. Tradierte Sichtweisen der Hintergründe für Abhängigkeiten • Charaktermängel • Rücksichtsloser Hedonismus • Unbeherrschtheit • Willensschwäche • Unverlässlichkeit • Resultat unglücklicher Umstände z.B.: Arbeitslosigkeit

4. Aktuelle Sicht der Abhängigkeitsbildung • Nachhaltige Stimulierung des Belohnungssystems durch „Schlüsselreize“ • Es entstehen verdeckte Lernprozesse • Transmitter Veränderungen • Neuroplastische Vernetzungen • Umprogrammierung mesolimbischer Zentren • „Suchtsignale“ speziell durch Nucleus accumbens • Voraussetzung: speziell disponiertes Belohnungssystem

5. Belohnungssystem • „Belohnung“ der Präferenz für bestimmte Nahrungsmittel, Drogen bzw. Handlungen durch vermehrte Dopaminausschüttung • Hat somit verhaltensmodifizierende Funktion • Hirnlokale Repräsentanz: Mesolimbische Zentren - N. Accumbens mit mesolimbischer Dopaminbahn

6. Mesolimbische Dopaminbahn Enthemmung des Verhaltens Aus: D. Self, AJP 2004 Belohnung, Lernen, Motivation

7. Mesolimbische Dopaminbahn

8. Suchtentwicklung Bedingungsgefüge Belohnender Reiz + Suchtfördernde Basisfaktoren+ Disponiertes Belohnungssystem Aktivierung des Belohnungssystems Folgeschäden Z.B.. Schulden, Ängste Verdeckte Lernprozesse Abwehrmechanismen Neurobiologische Veränderungen Psychische Abhängigkeit Suchtverhalten

9. Konkretes Vorgehen bei Verdacht auf ein Alkoholproblem

10. Kriterien der Diagnostik von Alkoholfaktoren • Komplexe Symptomatik (neurologische, psychische, psychosoziale und internistische Probleme • Laborbefunde: GGT, GOT, GPT, MCV, CDTEC… • Abwehr/Verleugnung-Erkennbar unwahre Angaben über Trinkmengen und Motive • Außenanamnese • Differenzieren : Missbrauch oder Abhängigkeit!

11. Alkoholmissbrauch – Kriterien -Maßnahmen • Normüberschreitender Trinkstil • Keine sicheren Zeichen für Abhängigkeit • Hintergründe klären z.B. Belastungen P Komorbiditäten z.B. soziale Ängste • Gespräch über Funktionalität des Trinkens und seine Konsequenzen • Therapeutisch begleiteter Abstinenzversuch

12. Phasenprozess Suchtentwicklung Probierphase: Belohnung? Indifferenz? Experimentierphase: Wenn Belohnungssystem angesprochen, erfolgen erste Koppelungen an Schlüsselsituationen. Missbrauchsphase: NochreversiblerkontrollierterKonsum - Toleranzänderungen Übergangsphase: Zunehmende psychologische bzw.neurobiologische Umprogrammierungen Abhängigkeitsphase:“Point of no Return“ überschritten- Entzugssymptome, Suchtgedächtnis

13. Abhängigkeit: „Point of no return“ • Trinken trotz negativer Konsequenzen • Dominanter Stellenwert des Trinkens • Entzugssymptome • „Craving“ in spezifischen Situationen • Kontrollverluste ? • Wirkungsumkehr • Toleranzbruch • Reaktivierung nach Abstinenzpause

14. Offene Fragen beim Erstkontakt • Motivationslage ? • Individuelles Krankheitsbild ? • Individueller Therapiebedarf in der aktuellen Therapiephase ?

15. Krankheitseinsicht? Motivation, Abwehr Sinnvolle Strategien

16. Häufige konkrete Abwehrstrategien bei Alkoholkranken • Verleugnung von Alkoholüberkonsum bzw. Abhängigkeit • Alibibildung • Vordergründige Krankheitseinsicht ohne echte Behandlungsbereitschaft • Abwertung aller Behandlungsmöglichkeiten • Bewusstes Taktieren zwischen Hausarzt und Behandlungseinrichtungen • Entwicklung fehlerhafter Kognitionen z.B.: Realitätsvermeidung, schwarz-weiß Sicht Scholz - LKH Villach

17. In der Motivationssituation abzuklären • Aktueller Zustand, Alkoholisierung? • Wissen und Können des Patienten • Krankheitseinsicht - Motivationsgrad zur Behandlung und Abstinenz • Abwehrmechanismen, Verleugnung • Hintergrund zum aktuellen Kontakt - warum gerade jetzt? Scholz - LKH Villach

18. Sinnvolle Strategien in der Motivationssituation • Ansprechen der Abhängigkeitsproblematik ohne Aggression oder Vorwurf • Bei hartnäckiger Uneinsichtigkeit: Zweifel wecken • Mögliche Veränderungen zum Positiven darstellen • Statt Kampf gegen Ablenkungsstrategien Abwehrfähigkeiten therapeutisch nutzen! • Unmittelbarer Beginn erster therapeutischer Maßnahmen!!

19. Aktuelle Probleme der therapeutischen Versorgung

20. Konkrete Probleme der Alkoholismustherapie • Erhebliche Verheimlichungstendenzen • Häufig Tabuthema auch in der Therapie • Kurztherapien - “Entzug“ • Ausschließlich medikamentöse Therapie • Einsatz abhängigkeitsfördernder Substanzen z.B.: Benzos, Alcover? • Pauschale Sicht „Alkoholiker“ ohne in Differenzierung des Einzelverlaufs

21. Möglichkeiten zur Individualisierung • Relevante Untergruppen: z.B. Jellinek, Cloninger, Lesch etc. • Kriterien des einzelnen Krankheitsbildes „Syndrom“ • Nach aktuellen Verlaufsphasen „verlaufsorientiert“ Scholz - LKH Villach

22. Therapierelevante Kriterien des Einzelverlaufs (Scholz) • Psychische Situation • Psychoorganische Schäden, veränderte Kognitionen • Sonstige Organschäden • Motivationslage, Abwehrmechanismen • Soziale und familiäre Problematik • Individuelle Abhängigkeitssituation Scholz, KH De La Tour, Kärnten

23. Dokumentationsraster Einzelsyndrom Störungs grad 4 3 2 1 Psychischer Befund Kognitive Störungen Organ Schäden Abwehr Motivation Fam.soz. Probleme

24. „Problemtrinker“ mit erheblicher psychischer Komorbidität Störungs grad 4 3 2 1 Psychischer Befund PsychoorgStörungen Organ. Schäden Abwehr Motivation Fam.soz. Probleme

25. „Spiegeltrinker“ mit erheblicher Organschädigung Störungs grad 4 3 2 1 Psychischer Befund PsychoorgStörungen Organ Schäden Abwehr Motivation Fam.soz. Probleme

26. Mischform einer Alkoholabhängigkeit Störungs grad 4 3 2 1 Psychischer Befund PsychoorgStörungen Organ. Schäden Abwehr Motivation Fam.soz. Probleme

27. Vorteile der differenzierten Einzeldokumentation • Eingehen auf Individualität des Patienten • Synoptische Einschätzung aller relevanten Faktoren als aktuelles Gesamtbild • Basis für Verlaufskontrollen Scholz - LKH Villach

28. Verlaufsorientierte Maßnahmen in den einzelnen Therapiephasen

29. Hinweise auf verlaufsbedingte Risiken • Phasenhafter Rückbildungsverlauf in Langzeituntersuchungen • Nachweis charakteristischer protrahierter Folgeerscheinungen nach akutem Entzug • Charakteristische Rückfallsrisiken in einzelnen Behandlungsperioden • Schlechte Ergebnisse bei monoton-unreflektierter Therapieführung

30. Langzeittherapie / Nachbehandlung Ambulanz, Ordination, Nachbetreuungs-Gruppen Rückbildungssphasen des Alkoholismus Motivation Abwehrhaltung Veränderungen Perspektiven Ak.Entzug Entlastung Dämpfung Stützen sedieren Abwehrreste Motivationsabbau Basisstörungen Exog.Belastung Krise Abstinenz Beginn Motivation Kognition Spätkrise Akuter Entzug 1-2 Wochen Restitution 2. – 8. Woche Latenzphase 2. – 12. Monat Stabilisierung 2. Jahr Manifestes Trinken Abstinenz

31. Kriterien der Therapieorganisation Stationär? Ambulant? Zuweisung zu Facharzt ? Beratungsstelle?

32. Möglichkeit zur ambulanten Therapie • Wenig Entzug und Organschäden • Gute Motivation • Nur geringe aktuelle Konflikte • Ambulante Betreuungsmöglichkeit 2-3 Mal pro Woche • Regional erreichbare Gruppentherapie

33. Kriterien für stationäre Therapie • Massive Organschäden, Intoxikation • Eskalierende Entzugssymptomatik • Zusätzliche Benzodiazepinproblematik • Ausgeprägte Belastungen und Konflikte • Keine erreichbare ambulante Therapiemöglichkeit • Schwache Motivation

34. Medikamentöse Strategien Gegen Abhängigkeit selbst Flankierende Maßnahmen

35. Pharmakotherapeutische Zielbereiche • Pharmakotherapie suchtspezifischer Phänomene z.B.: Craving, kompulsives Trinken ,akute und protrahierte Entzugssymptomatik • Behandlung der organischen alkoholtoxischen Folgeschäden • Behandlung psychiatrischer Begleit- und Folgeerkrankungen

36. Pharmakotherapie suchtspezifischer Phänomene • Traditionell: Disulfiram (Antabus), Cyanamid (Colme) • Neu: „Anticraving Substanzen“ • Kombinationen von Anticraving Substanzen

37. „Anticraving“ Substanzen Durch Studien und klinische Erfahrung etablierte Substanzen: • Acamprosate • Opioidantagonisten: Naltrexone, Nalmefene • Kombinationen In Diskussion: • Gamma-hydroxybuttersäure-Alkover • Topiramat? Ondansetron? Memantine ?

38. Acamprosate (Campral)N-Acetylhomotaurin • Wirkmodus: NMDA Antagonist - reduziert die glutamaterge Hyperexzitabilität • Klin. Effekt: Reduktion von Craving, Rückfallsprävention, insgesamt gute Verträglichkeit • Probleme: Compliance über 6-12 Monate, 3x2 Tabletten/die, verzögerter Wirkbeginn ?

39. Naltrexone - Revia • Biologische Wirkungsweise: Opiatantagonist • Therapeutische Überlegungen: • Reduktion des Craving und der Alkoholaufnahme • Einsatz bei protrahierten Krisen in der Abstinenz • Bei Rückfällen • Dosierung: 1 Filmtablette á 50 mg / d • Kontraindikationen: Opioidanalgetika, akuter Opiatentzug, Leberinsuffizienz, Hepatitis

40. Indikation für Anticraving Substanzen • Zur unmittelbaren Einleitung eines systematischen Konzepts in Kombination zur psychosozialen Suchttherapie • Speziell bei Patienten mit ausgeprägten protrahierten Krisen und starkem Craving • Zur Stabilisierung in Rückfallssituationen. • Behandlungsstrategie : Dauermedikation über 6-12 Monate bzw. zur Überbrückung bei kurzfristiger Krisen und Rückfällen

41. Symptomatische medikamentöse Therapie Depressionen / Angststörungen : Antidepressiva (SSRI,geleg. Trizyklika) Schlafstörung / Nervosität / Dysphorie :Trazodon, Mianserin, Opipramol Kognitive Störungen: “Nootropika“ Spannungen / Gereiztheit :niedrig dosierte Neuroleptika z. B. Buspar Scholz - LKH Villach

42. Was stellt den Therapieeffekt sicher ? • Ausreichende Motivationsarbeit • Individuell geeignete Therapieform(ambulant,stationär) • Anpassung an individuelle Situation: Syndrom/verlaufsorientiert • Motivation und Organisation der Nachbehandlung!!!! • Optimal sind regionale Gruppen

43. Kriterien regionaler Nachbetreuungsgruppen • Gemeindenah • Organisation und Betreuung in Zusammenarbeit zwischen Sozialarbeitern, Ärzten und Psychologe • Regelmäßige Schulungstage bzw. Supervision am Zentrum de La Tour • Kooperation mit allen anderen Trägern • Derzeit 16 Gruppen in Kärnten • Pro Jahr etwa 7.000 Kontakte in 440 Sitzungen

44. Beratungsstelle der Caritas Klagenfurt Spielsuchtberatung des Magistrats Klagenfurt Ambulanz der Stiftung de La Tour im LKH Villach Gruppe Beratungsstelle des Magistrats Klagenfurt Psychosoziales Beratungs-zentrum der AVS Therapiezentrum - Saualpe Therapiezentrum - Eisenhut LKH Klagenfurt Motivationsgruppe AA-Gruppe Klagenfurt AA-Gruppe Villach NB-Gruppe für SpielerInnen Villach LKH Klagenfurt Zentrum für seelische Gesundheit LKH Villach Abteilung für Neurologie und Psychosomatik LKH Klagenfurt Zentrum für seelische Gesundheit LKH Villach Abteilung für Neurologie und Psychosmatik AL-ANON-Villach LKH Villach Motivationsgruppe Blaues-Kreuz-Gruppe Klagenfurt SONDERKRANKENH. DE LA TOUR NB-Gruppe Klagenfurt I NB-Gruppe Villach I NB-Gruppe Klagenfurt II NB-Gruppe Villach II ALKOHOLAMBULANZ Villach NB-Gruppe Klagenfurt III NB-Gruppe Spittal/Drau NB-Gruppe Wolfsberg NB-Gruppe Völkermarkt NB-Gruppe Feldkirchen NB-Gruppe für SpielerInnen Klagenfurt NB-Gruppe Hermagor Blau-Kreuz Frauengruppe Wolfsberg NB-Gruppe Eisenkappel NB-Gruppe Bleiburg NB-Gruppe St. Veit NB-Gruppe Ferlach

45. Häufige Rückfallsfaktoren • Fehlende Einsicht, Motivationsmängel , Motivationsabbau • Erhebliche kognitive Störungen • Psychische Krisen z.B.: Affektive Symptome, Spannung, Krisen protrahiertes Ausfallssyndrom • Überforderung, extreme Konfliktspannung • Benzodiazepine • Reaktivierung früherer Trinkzwänge z.B.: State dependent Learning

46. Sinnvolle Maßnahmen nach Rückfall • Entlastung - stützende Haltung • Eventuell wenn nötig Sedierung • Gemeinsames schrittweises Aufdecken von verantwortlichen Rückfallsfaktoren • Planung von Gegenstrategien • Bei massivem craving Einstellung auf Naltrexon (Revia)