L’ECG NEL SOVRACCARICO VENTRICOLARE DESTRO: caso clinico

1. L’ECG NEL SOVRACCARICO VENTRICOLARE DESTRO: caso clinico Dr. Elena MF Adornato Divisione di Cardiologia- Ospedali Riuniti, Reggio Calabria

2. Caso clinico: anamnesi1 • Uomo, 63 anni • Ex forte fumatore • Ipertensione arteriosa (terapia con sartanici e diuretici) • Colecistectomia • Broncopatia cronica ostruttiva

3. Caso clinico: anamnesi2 • 4 mesi prima ricovero in Pneumologia per “Insufficienza respiratoria cronica ipossiemica da pneumopatia interstiziale bilaterale ad evoluzione fibrotica e grossolane bolle di enfisema” In atto terapia domiciliare con salbutamolo, tiotropio bromuro, cortisonici, O2 • 1 settimana prima del ricovero comparsa di arrossamento, gonfiore e dolore alla gamba destra (tromboflebite ! ?)

4. Caso clinico Da 4 giorni comparsa di dispnea a riposo e dolore all’emitorace destro GIUNGE IN P.S. PER IMPROVVISO PEGGIORAMENTO DELLA DISPNEA

5. Esame obiettivo • Pz pallido, sofferente, sudato • Cianosi dei prolabi e delle estremità • Freq. respiratoria 47/m, FC 90/m, PA 150/90 • Sat 77% (in O2), Temperatura: 36.5 C • E.O. cuore: azione cardiaca ritmica, rinforzo del II° tono sul focolaio polmonare • EO torace: rantoli crepitanti alle basi polmonari • Addome: trattabile, non dolente • Arto inferiore destro: dolente la gamba, edemi perimalleolari

6. ITER DIAGNOSTICO Sospetto clinico Anamnesi,esame obiettivo Rx Torace ECG EGA,assetto coagulativo, routine ematochimica Eco 2D- Doppler

7. ECG

8. ECG: ipotesi diagnostiche • Ischemia miocardica: - sono presenti onde T negative nelle derivazioni precordiali ed inferiori • Embolia polmonare non massiva: - manca il BBDx -sono presenti anomalie dell’onda T da V1 a V4 • è presente complesso Qr con onda T negativa in D3

9. ECG in embolia polmonare -Sensibilità: 55% , Specificità: 70% • - 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici • -ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare • Segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3 • QS in D3-aVF ma non in D2 • T negativa V1-V4 • blocco di branca destra di nuova insorgenza • deviazione assiale destra • P polmonare • fibrillazione atriale

10. Diagnosi differenziale • Polmonite • Asma • BPCO riacutizzata • Embolia polmonare • Infarto miocardico acuto • Edema polmonare • Crisi d’ansia • Dissecazione aortica • Frattura costale • PNX • Dolore muscolo-scheletrico

11. RX TORACE - quadro di enfisema polmonare - addensamento nella regione basale sinistra con obliterazione del seno costofrenico omolaterale

12. EMOGASANALISI

13. EGA in embolia polmonare • Ipossiemia • -nell’embolia polmonare è assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale • -in questo pz era già presente a causa della BPCO • Ipocapnia • Alcalosi respiratoria • D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% dei casi • la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’estensione dell’ embolia polmonare

14. Assetto coagulativo

15. Diagnosi: D-dimero • Prodotto degradazione fibrina • Utile solo per escludere EP se è normale • Valori > 500 mcg/L • Sensibilità 99% • Specificità 10 - 40% • elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti anziani e in gravidanza

16. Esami ematochimici

17. Esami ematochimici

22. Ecocardiogramma

23. Ecocardiogramma • La normalità della cinetica parietale del VS e della funzione sistolica escluderebbe l’eziologia ischemica della sintomatologia dispnoica accusata dal pz • Il sovraccarico di volume e di pressione a carico del cuore destro supporterebbe l’ipotesi di embolia polmonare o di riacutizzazione della BPCO N.B. il pz esibisce un precedente ECO in cui era già presente un aumento significativo della PAPs !!

24. Ipotesi diagnostiche • L’ RX torace non è dirimente ai fini della diagnosi • L’EGA è marcatamente alterata ma i valori emersi potrebbero essere giustificati sia dalla BPCO che dall’embolia polmonare • L’aumento dei D-dimeri supporterebbe la diagnosi di embolia polmonare

25. Doppler venoso arti inferiori

26. Doppler venoso arti inferiori • Il dato clinico-obiettivo alla gamba destra ed il reperto doppler di occlusione della vena poplitea destra aumenta la probabilità di diagnosi di EP

27. Iter diagnostico ANGIOGRAFIA POLMONARE SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE TC SPIRALE o ANGIO ECG, EGA, RX TORACE 1° LIVELLO 2° LIVELLO D-dimeri, ECO, doppler venoso Sospetta embolia polmonare

28. TC MULTISLIDE • Buona visualizzazione dell’arteria polmonare principale e dei vasi periferici • Buona visualizzazione camere cardiache e pericardio, mediastino, vena cava sup, linfonodi, aorta toracica e arterie bronchiali • Limite: iniezione di mdc (valutare IR ed allergie) ANGIOGRAFIA • Test invasivo, potenzialmente rischioso • Gold standard, SE 98% SPE 98% • Di elezione se indicazione a terapia trombolitica locoregionale SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE • SE 90%, SPE 85% • L’aggiunta della Scintigrafia ventilatoria serve solo se è preesistente malattia polmonare • In realtà: non diagnostica 50% casi

29. Angio-TC arterie polmonari

30. TC spirale

31. Angio-TC arterie polmonari

32. La angio-TC conferma il sospetto clinico di embolia polmonare

33. Terapia • Terapia infusionale con eparina per 72 h poi terapia anticoagulante orale embricata con eparina a basso peso molecolare • Kybernin (antitrombina III) in 5° giornata per ATIII 60% • Terapia antiipertensiva (ace-inibitori) • Broncodilatatori • Antibiotici • O2 terapia- CPAP

34. Decorso clinico -In 5° giornata peggioramento della dispnea + CPAP -in 7° gg episodio di FA regredito con cordarone ev -in 10° gg il pz viene dimesso in terapia con TAO

35. Conclusioni -Il caso clinico presentato sottolinea ancora una volta le difficoltà che tutt’oggi incontriamo nella diagnosi di EP specie in presenza di patologie concomitanti come la BPCO. -In questi casi le indagini diagnostiche di 1° e 2° livello non sono dirimentima è necessario ricorrere alle indagini di 3° livello.