Metodi di studio della funzionalità autonoma cardiovascolare applicabili nella pratica clinica

1. SCAN 2005 Roma, 31 maggio UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA” – I Facoltà di Medicina Metodi di studio della funzionalità autonoma cardiovascolare applicabili nella pratica clinica Stefano Strano Dipartimento Attività Integrata di Malattie Cardiovascolari e Respiratorie U.O.C. di Fisiopatologia Cardiovascolare – Az. Policlinico Umberto I - Roma

3. Il sistema neurovegetativo regola continuamente le grandezze cardiovascolari in rapporto alle esigenze adattative indotte dagli stimoli ambientali. VISITA MEDICA Mancia et al. Lancet 1983; 2: 69Lancet 1983; 2: 695-8.

4. Cuore e cervello interagiscono modificando il sistema simpato-vagale nelle diverse condizioni patologiche contribuendo sia allo sviluppo di meccanismi di compenso e di percezione dello stato di malattia che, d'altra parte, all'instaurarsi dei circoli viziosi che mantengono il danno biologico e precipitano il deficit funzionale

5. MSA PRIMARIA SECONDARIA DISTURBI DELLA NEUROREGOLAZIONE ASSOCIATI AD INTOLLERANZA ORTOSTATICA SINCOPE RIFLESSA POTS PAF NCS ALTRE CSH CRONICA ACUTA MIXED PARK. CEREB.

6. Neurology 1996; 46: 873-880

7. Head Up Tilt test • Episodi sincopali singoli inspiegati in situazioni ad alto rischio • Episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia organica, oppure dopo aver escluso la sincope cardiogena • Quando sia clinicamente utile dimostrare la suscettibilità alla sincope neuromediata al paziente • Identificare il meccanismo emodinamico. • Differenziare la sincope dall’epilessia. • Cadute ricorrenti inspiegate. • Presincope ricorrente o vertigine. • Disautonomia e intolleranza ortostatica

8. Conventional Diagnostic Methods/Yield 9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23. 10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782. 5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8. 1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990. * Structural Heart Disease †MRI not studied

10. QUADRI DI RISPOSTA ANORMALE NMS VASOD. CARDIOINIB. HUT “SINCOPE” PSICOGENA POTS DISAUTONOMICO

12. Fisiopatologia Clinica - Universita' "La Sapienza" - Roma Sincope Neuromediata Cardioinibitoria (tipo IIb)

13. Fisiopatologia Clinica - Universita' "La Sapienza" - Roma Sincope Cardioinibitoria Tipo IIa

14. Fisiopatologia Clinica - Universita' "La Sapienza" - Roma Vasodepressiva Tipo III Notare l’instabilità della PAS e l’incremento di FC che precedono la caduta della PAS mostrata nel sistogramma (ultimo in basso)

15. IPERSENSIBILITA’ SENO-CAROTIDEA - Cardioinibitoria (marcata bradicardia sinusale, blocco SA, blocchi AV avanzati) - Vasodepressiva (diminuzione prima-ria della PA, senza importante bradi-cardia) - Mista (bradicardia e ipo-tensione) 32 BPM 85 mmHg

16. Puggioni E. et al. MASSAGGIO DEL SENO CAROTIDEO

18. Sindromi da intolleranza ortostatica e tachicardia (cardiopalmo con astenia, vertigini e/o facile affaticabilità) sono riscontrabili nelle seguenti condizioni: • Ansia con risposta di tipo iperadrenergico agli stimoli ambientali / sindrome da iperventilazione • Distiroidismi • Disturbi alimentari e Uso di Sostanze • Farmaci (particolarmente nell’anziano – può presentarsi senza tachicardia) • Ipovolemia (anemia acuta, disidratazione, etc.) • Malattie infettive • Sindrome del prolasso valvolare mitralico • Feocromocitoma (in presenza di crisi ipertensive)

19. Intolleranza ortostatica: accentuazione del riflesso vagale alla manovra di riposizionamento rapido in clinostatismo

21. Fisiopatologia Clinica - Universita' "La Sapienza" - Roma Ipotensione ortostatica (Disautonomia Severa)

22. Strano S. et al. JNNP 2005, in press

23. SINDROME DISAUTONOMICA NCS PAF/MSA POTS

24. Tachicardia e ridotta variabilità della FC • Aumentata latenza adattativa della PA in orto • Anomalo incremento della PAS al riposizionamento in clino Aumentata risposta simpatica con inadeguata risposta vasale ? Disautonomia con deficit globale della risposta barocettoriale ?

25. SOGGETTO NORMALE B.A. – FEM. – AA. 50 LA MANOVRA DI VALSALVA INDUCE UNA SEVERA CADUTA DELLA PRESSIONE SISTOLICA DURANTE LA FASE III (DEFICIT DELLA RISPOSTA SIMPATICA VASALE) CON BREVE PERDITA DI COSCIENZA. LA CONCOMITANTE ANORMALITA’ DI RISPOSTA DELLA FC ALLE VARIAZIONI DI PA RIVELA UN DANNO DEI MECCANISMI BARORIFLESSI

26. Sensibilità Baroriflessa della FC Metodo delle sequenze

28. Parati G, Di Rienzo M, Bertinieri G, et al. Hypertension 1988; 12: 214-22. 91.

29. Di Rienzo Di Rienzo M, Mancia G, Parati G, Pedotti A, Zanchetti A, eds. Amsterdam: IOS Press, 1992: 123-37.

30. Metodiche per lo Studio del Sistema Nervoso Autonomo • Misura diretta del traffico nervoso in nervi periferici, mediante microneurografia • Spillover delle catecolamine plasmatiche • Analisi delle fluttuazioni spontanee del ritmo cardiaco

31. Lineeguida • Heart Rate Variability. Standard of Measurement, Physiological Interpretation and Clinical Use. • Circulation 1996:93:1043-1065 • QRS detection. • Length of tachogram to be analysed. • Algorithms for spectral estimation (Fast Fourier Trasform, Autoregressive Modelling...) • Use of absolute, percentage and normalised units • Clinical use

32. 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 Indici di variabilità cardiacamisure ‘tradizionali’ Valore medio Varianza (scarto quadratico medio) Intervallo RR [sec] 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Numero di Battito

33. 300 250 200 150 100 50 0 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Intervallo RR [sec] Indici di variabilità cardiacamisure ‘geometriche’ TINN Interpolazione triangolare dell’istogramma RR HRV index Area dell’istogramma diviso valore massimo

34. 1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0 0 0 0 50 50 50 50 100 100 100 100 150 150 150 150 200 200 200 200 Limiti delle misure classiche (media e varianza)

36. Simpatico Simpatico Parasimpatico Parasimpatico Bilanciamento simpato-vagale LF/HF ratio

37. Tipo III REM

38. Bilanciamento simpato-vagale nel sonno

40. Autonomic nervous activity during sleep in middle cerebral artery infarction. Giubilei F, Strano S, Lino S, Calcagnini G, Tisei P, Fiorelli M, Ferretti C, Cerutti S, Fieschi C. Cerebrovasc Dis. 1998 Mar-Apr;8(2):118-23.

41. Bilanciamento simpato-vagale nel sonno - fase acuta dell’Ictus from: Giubilei et al. Cerebrovasc Dis. 1998 Mar-Apr;8(2):118-23.

42. Cardiac Autonomic Derangement and Arrhythmias in Right-Sided Stroke With Insular Involvement Furio Colivicchi, MD, FESC; Andrea Bassi, MD; Massimo Santini, MD, FESC, FACC; Carlo Caltagirone, MD ConclusionsﾑThese findings further support the notion that the right insula is implicated in the autonomic control of cardiac activity and that acute right insular damage may lead to a derangement of cardiac function with potential prognostic implications. (Stroke. 2004;35:2094-2098.)