甲型 H1N1 流感高危病例的处理及重症病例合并肺炎及呼吸衰竭的诊断与治疗

四川大学华西医院 梁宗安甲型H1N1流感高危病例的处理及重症病例合并肺炎及呼吸衰竭的诊断与治疗

内容 • 卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案》 • 甲型H1N1流感高危病例的处理 • 甲型H1N1流感合并肺炎 • 呼吸衰竭的诊断和治疗

（2009年试行版第二版） 卫生部甲型H1N1流感诊疗方案

高危病例 指感染甲型H1N1流感病毒后易发生严重并发症甚至死亡的人群，包括： 1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）； 2.年龄≥65岁的老年人； 3.妊娠妇女； 4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者。

重症病例 1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。 2.合并感染中毒性休克。 3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。

临床分类处理原则 • 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。 • 对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。

甲型H1N1流感高危病例的处理

年龄＜5岁的儿童 • 2岁以下幼儿的淋巴系统发育水平尚不足成人的一半，易受流感病毒侵袭 • 美国病例对照研究显示，流感使儿童继发严重肺炎球菌肺炎（包括脓胸、肺脓肿等）风险增加近3倍，在流感易发季节给2岁以下婴幼儿等易感人群及时接种肺炎球菌疫苗是有益的 • 英国研究人员认为，儿童应慎用达菲以及乐感清等抗流感药物，因为没有明确的证据表明，这些药物能够阻止并发症；这些药物可能给儿童带来呕吐等不良反应

年龄≥65岁的老年人 • 18-40岁中的6%、18-64岁中的9%和60岁以上33% 的人具有抗体。注射季节性流感疫苗后抗体比例增加，18-64岁人的甲型H1N1流感病毒抗体从9%增加到25%，60岁以上人的甲型H1N1流感病毒抗体从33%增加到43% • 流感相关的死亡大于95%的几率是发生在60岁以上的老年人。感染流感的几率高，原本就有的基础性疾病加重，风险大大增加

妊娠妇女 1、妊娠合并轻型流感，对孕妇、胎儿影响均不大，很少引起流产和死胎。如果并发肺炎时可引起孕妇死亡 2、妊娠合并重型流感，孕妇流产率及孕妇死亡率增加 3、妊娠早期合并流感，早期胚胎发育异常、流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓，新生儿的死亡率也增加。这是因为流感病毒经胎盘危及胎儿 4、妊娠3-4周合并流感，流感病毒使胚胎神经管发育受到干扰。流感病毒感染可能是神经管畸形的原因之一 5、妊娠合并流感，可使新生儿死亡率增加，也可能使儿童恶性肿瘤的发生率增高 6、患流感时用到的解热镇痛药和抗病毒药，用药的类型和剂量都要考虑对胎儿的影响

合并慢性呼吸系统疾病者 • 支气管哮喘、COPD合并流感易导致原发疾病急性加重 • 英国Greenford葛兰素威康研究发展中心Elke Loeschel 博士和一多中心小组成员指出，流感可加重哮喘和COPD病人的症状，但应用扎那米韦治疗的对照研究表明，该药对上述情况具有抑制作用 • 美国Gorse等进行的一项多中心随机双盲研究显示,流感季节接种鼻内三价减毒冷适应流感活疫苗可改善慢性阻塞性肺病(COPD)患者的肺功能状态和健康状况

合并心血管系统疾病(高血压除外)者 • 合并冠心病者容易发生心律失常、心力衰竭等 • 强烈建议医生为每个心脏病患者都进行流感疫苗注射。要求所有接诊冠心病患者的医疗机构应常规储备流感疫苗，及时为无禁忌的患者接种疫苗

合并肾病者 • 流感可诱发或加重肾疾病 • 流感病毒直接侵犯肾组织 • 以病毒为抗原引起免疫复合性肾炎 • 蛋白尿、水肿加剧 • 肾功能不全患者导致肾衰、心衰

合并血液系统疾病者 • 血液病人是流感的高危病人 • 化疗后的血液病人抵抗力低，而且不可以使用流感疫苗。一旦患上流感，将会严重影响以前的治疗效果，如果流感没有得到及时有效地治疗，更会危及生命 • 流感感染后导致1/3的白血病的成人住院者死亡

合并糖尿病 • 血糖难以控制，继而造成病情加重甚至恶化 • 诱发肺部细菌感染 • 治疗过程长，治疗费用增加

19岁以下长期服用阿司匹林者 • 避免发生瑞氏综合征 • 1963年，澳大利亚儿童病理学家Reye博士发现 • 本病常在患流行性感冒、水痘等病毒感染性疾病的患者服用阿司匹林1周左右发生，并以4个月至5岁儿童较为多见 • 当阿司匹林进入机体后，便与病毒产物相结合发生变态反应，同时抑制抗病毒感染最重要的活性物质内源性干扰素的产生

WHO指南更新 • 证据表明，在正确使用前提下，奥司他韦可显著降低肺炎（流感大流行和季节性流感患者主要死亡原因）风险和住院需求 • 研究表明早期、特别是出现症状后48小时内治疗与临床转归较好呈强相关。同时，对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥司他韦，应给予扎那米韦。该建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿

WHO指南更新 • 对有基础疾病而可能出现危重症的患者，推荐在症状出现后尽早使用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊 • 鉴于妊娠女性发展为重症的风险较高，推荐在症状出现后尽早对其开始抗病毒治疗 • “存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人（年龄通常在50岁以下）。这些患者中，有些突然出现病情迅速恶化，通常在症状出现后5～6天

WHO指南更新 • 临床恶化突出表现为原发性病毒性肺炎和多器官（心、肾、肝）功能衰竭 • 前者表现为肺组织迅速破坏，对抗生素治疗无反应。这些患者需要收住重症监护室（ICU），并需要抗病毒之外的治疗 • 对重症或病情恶化患者，医师应考虑增加奥司他韦使用剂量和疗程

WHO指南更新 • 儿童患者：掌握指证，谨慎用药 • 为儿童处方抗病毒药物是否明智？继近期发表的两篇系统评价之后，有人对此提出疑问 • 对重症或病情恶化、或有病情转危重或出现并发症高风险的患儿，推荐立即开始抗病毒治疗 • 该建议适用于所有5岁以下儿童（该年龄段儿童病情转危重风险较高） • 不合并其他疾病的5岁以上儿童不必使用抗病毒治疗，除非其病情持续或恶化

WHO指南更新-如何制定初始治疗决策 1. 对初始表现为重症、或早期病情加重患者，即使是妊娠女性和婴幼儿，也应尽早开始奥司他韦治疗。发病超过48小时未能开始抗病毒治疗的重症患者，仍要尽早治疗。没有奥司他韦，应予扎那米韦 2. 在H1N1广泛流行的社区，医师接诊流感样症状患者时应推定其为甲型H1N1感染者，不应消极等待。重症病例，紧急给药；轻症病例，不给予抗病毒治疗 3. 对有基础疾病的患者，不管初始症状轻重，都应在症状出现后尽早使用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。妊娠女性发展为重症的风险较高，也照此处理

预示病情可能转危的“讯号” 1.运动或静息状态下出现气短 2.呼吸困难 3.紫绀 4.血性或有色痰液 5.胸痛 6.精神状态改变 7.持续3天以上的高热 8.低血压儿童的危险讯号包括呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒困难、玩耍欲望低下

甲型H1N1流感合并肺炎

类型 • 病毒性肺炎 • 病毒性肺炎合并细菌性肺炎 • 病毒血症合并细菌性肺炎

病毒性肺炎概述 • 病毒性肺炎(viral pneumonia)是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症 • 本病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行 • 临床主要表现为发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径以及宿主的年龄、免疫功能状态等有关。一般小儿发病率高于成人

病理学 • 单纯病毒性肺炎主要病理改变为细支气管炎及其周围炎和间质性肺炎 • 如果继发细菌感染，在肺泡腔内可见大量以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润 • 严重者可伴有小脓肿形成、纤维素性或化脓性胸膜炎及广泛出血

症状 • 病毒性肺炎一般起病缓慢，临床症状较轻，病程多在2周左右 • 大部分患者有咽痛、鼻塞、流涕、发热、头痛、全身酸痛、倦怠等症状 • 病变进一步发展可累及肺实质发生肺炎，出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、胸痛等症状 • 儿童或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征

体征 • 常无显著的胸部体征 • 病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音，幼儿可有三凹征和鼻翼扇动 • 皮肤偶可发现红色斑疹

血常规 • 白细胞计数正常、稍高或偏低 • 血沉往往正常 • 继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞均增高

痰涂片以及痰培养 • 所见的白细胞以单核细胞居多 • 痰培养常无致病细菌生长

胸部X线检查 • 胸片是诊断肺部炎症的主要依据之一 • 病毒性肺炎常同时影响两肺，可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润 • 病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润 • 大叶实变及胸腔积液者均不多见

C反应蛋白测定 • C反应蛋白升高见于化脓性感染、组织坏死、结缔组织病等 • 可用于病毒与细菌性感染的鉴别诊断

诊断依据 1.一般发病缓慢，症状较轻，有头痛，发热、乏力、咳嗽及咳少量黏痰，肺部常无阳性体征 2.外周血白细胞计数可正常、减少或略增高。痰白细胞胞核内出现包涵体，提示病毒感染。血清检出病毒的特异性IgM抗体有助早期诊断，下呼吸道分泌物或肺活检标本检测病毒抗原有助快速诊断，培养分离出有关病毒则可确诊

诊断依据 3.胸部X部检查：肺部炎性浸润呈斑点状、片状或密度均匀的阴影 4.免疫缺损患者可有持续性高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭、休克、心力衰竭和氮质血症，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征。肺部可有湿啰音。胸部X线检查两肺中下野有弥漫性结节样浸润病变

肺炎诊断标准 • 发热 • 呼吸道症状 • 肺部体征 • 血常规提示感染征象 • 肺部影像学提示炎症改变排除其他疾病如肺血管炎

鉴别诊断-细菌性肺炎 • 普通细菌性肺炎以成人多见，临床症状、体征与病毒性肺炎不同，较易鉴别 • 细菌性肺炎发生于免疫受损者，可无明显细胞增多，抗生素疗效相对较差，临床上与病毒性肺炎难以鉴别 • 可做痰培养分离致病菌来明确诊断

鉴别诊断-支原体、衣原体肺炎 • 临床表现与病毒性肺炎相似 • 可进行呼吸道分泌物或灌洗液培养、核酸杂交技术、免疫印迹法明确诊断 • 衣原体、支原体肺炎对大环内酯类抗生素有效，有助于鉴别诊断

鉴别诊断-卡氏肺孢子菌肺炎 • PCP常发生于免疫低下者，病变局限于肺内 • 临床表现为发热、咳嗽和进行性气促、紫绀 • 肺功能示肺容量减少、CO2弥散量及运动后氧分压下降 • 下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏银染色或吉姆萨染色发现特异性囊内结构 • 用PCR技术检测卡氏肺孢子虫特异性DNA

鉴别诊断-IPFD • 多见于免疫功能低下者，临床上多为白色黏液痰，可有血丝或坏死组织 • 下呼吸道分泌物或灌洗液检查可见生殖形态真菌，培养发现真菌生长 • 经纤维支气管镜肺活检发现真菌结构以明确诊断

治疗 • 以对症治疗为主。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染 • 一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素 • 奥司他韦在发病后48小时内使用有效 • 给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅。及时清除上呼吸道分泌物 • 注意卧床休息，居室保持空气流通，隔离消毒，预防交叉感染

预后 • 预后与年龄、机体免疫功能状态有密切关系 • 正常人获得性感染有自限性，肺内病灶可自行吸收 • 婴幼儿以及免疫力低下特别是器官移植术后、AIDS患者，合并慢性疾病者以及合并其他病原体感染时预后差

呼吸衰竭的诊断和治疗

呼吸衰竭的定义 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg

呼吸衰竭的分类 （一）按动脉血气分类： Ⅰ型： PaO2<60mmHg。换气功能障碍 Ⅱ型： PaO2<60mmHg + PaCO2>50mmHg。通气功能障碍（二）按发病缓急分类：急性、慢性（三）按发病机制分类：通气性、换气性。泵衰竭、肺衰竭

按病程缓急分类 • 急性呼衰―指某些突发因素，使原来正常的呼吸功能突然衰竭。包括　　　 ALI/ARDS―外伤、休克、手术后，血液动力学恢复后，出现呼吸频数，进行性呼吸困难低氧血症 • 慢性呼衰―继发于慢性呼吸系统疾病或神经－肌肉疾病，肺功能损害逐渐发展、加重造成。慢性呼衰代偿期，慢性呼衰急性加重期

按动脉血气分类 • Ⅰ型呼衰（低氧血症型） PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低 • Ⅱ型呼衰（高碳酸血症型） PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg

按病理生理分类 • 泵衰竭―神经肌肉、呼吸肌及胸廓病变引起（通气障碍Ⅱ型） • 肺衰竭―肺组织、气道阻塞、肺血管病变引起（多为换气障碍Ⅰ型） • 通气性呼吸衰竭（Ⅱ型） • 换气性呼吸衰竭（Ⅰ型）

病因 • 气道阻塞性疾病 • 肺组织病变：流感肺炎 • 肺血管病变 • 胸廓与胸膜病变 • 神经肌肉疾病

发病机制 低氧血症和高碳酸血症的发生机制 1、肺通气不足，常产生Ⅱ型呼衰正常人肺泡通气量4L/min

PaCO2 PaO2 PaCO2 PaO2 肺泡通气量(L/min)

甲型 H1N1 流感高危病例的处理及重症病例合并肺炎及呼吸衰竭的诊断与治疗