”Att kunna få barn efter cancer behandling”

1. ”Att kunna få barn efter cancer behandling” Elizabeth Nedstrand Överläkare Reproduktionsmedicinskt Centrum Kvinnokliniken Linköping

2. Cancerbehandling kan skada gameter • Cellgifter och strålning är vanliga och effektiva metoder för att bekämpa cancer men skadar tyvärr även friska celler • Hos män är det spermier, omogna och mogna som är känsliga och skadas • Hos kvinnor är det äggceller,oocyter, som finns från födseln som skadas och det finns ett bestämt antal från födseln som inte kan förnyas

3. Cancerbehandling kan skada gameter • Ju yngre kvinnan är desto större chans har hon att bevara äggceller och en viss fertilitetsförmåga även efter en tung cancerbehandling • En del kvinnor kommer i för tidigt klimakterium av cancerbehandling eftersom äggceller och cellerna runt äggen producerar de hormon som styr menstruationscykeln

4. Strålbehandling • Strålbehandling kan skada både spermie och äggproduktion om behandlingen sker i det område där testiklar respektive äggstockar finns • Hur stor påverkan blir beror på den totala stråldos och hur stort område är • Helkroppsbestrålning är särskilt skadlig för äggstockar och testiklar och används oftast i kombination med kemoterapi inför benmärgs-eller stamcellstransplantation

5. Strålbehandling • Kan även påverka livmodern och orsaka bestående muskelskador så att livmodern förlorar son elasticitet och kan inte växa till under graviditet • Kan skada endometrieceller och slemhinnan i livmodern, vilket kan försvåra inplantation av ett embryo • Kan skada hjärnan i de nedre delarna hypothalamus-hypofys som producerar hormoner som stimulerar äggstockar och testiklar

6. Strålbehandlingar HÖG risk • Helkroppsbestrålning • Testikel strålningsdos > 2,5 Gy hos män • Testikel strålningsdos > 6 Gy hos pojkar • Strålningsdos >6 av hela buken-bäcken hos vuxna kvinnor • Strålningsdos >10 av hela buken-bäcken hos flickor efter puberteten • Strålningsdos >15 av hela buken-bäcken hos flickor före puberteten

7. Kemoterapi • Går ej att rikta • Riskerar att komma in i äggstockar och testiklar via blodförsörjningen • Cellgifters skadlighet för gameter beror på vilken substans och dos som ges • De mest skadliga är de alkylerande ämnena

8. Risk för bestående skador på gameter med cellgifter • Hög risk • Cyklofosfamid • Melfalan • Busulfan • Nitrogen mustard • Prokarbazin

9. Risk för bestående skador på gameter med cellgifter • Medel risk • Cisplatin i lägre kumulativ dos • Carboplatin i lägre kumulativ dos • Doxorubicin

10. Risk för bestående skador på gameter med cellgifter • Låg risk • Behandlingar för Hodgkins lymfom utan alkylerande ämnen • Bleomycin • Actinomycin D • Vinkristin • Metotrexat • 5-fluorouracil

11. Tankar och tidspress • Cancer behandling syftar idag till att få patienten frisk MEN också att bevara god livskvalitet • Snabb behandlingsstart önskvärd vid diagnos • Information om att försöka rädda förmågan att få barn • Fertilitetsbevarande åtgärder bör göras innan cellgifter och strålning sätts in

12. Fertilitetsbevarande åtgärder • Görs på samma sätt och med samma metoder som när man vill hjälpa barnlösa par • Görs endast på IVF enheter och endast på Universitetskliniker, 7 st i Sverige

13. Nedfrysning av spermier • Screeningprover som ska vara klara innan nedfrysning enligt Socialstyrelsens föreskrifter: • HIV-antikroppar • HBsAg (Hepatit B) • anti-HBc (Hepatit B) • HCV-antikroppar (Hepatit C) • HTLV-antikroppar • Lues (Syfilis)

14. Nedfrysning av spermier • Redan i tidiga tonår, efter puberteten har män mogna spermier • Spermier skall frysas, om screeningproverna tillåter, innan cancerbehandlingen påbörjas • Om tid finns kan spermier frysas vid flera tillfällen • Spermier fryses ned i ”strån” • Får användas till assisterad befruktning till mannen fyller 56 år

15. Pappa efter cancerbehandling • En dansk studie i en avhandling från 2008 visar att mer än 8000 barn i Danmark och Sverige fötts efter att deras pappor behandlats för cancer • Av dessa kom en tredjedel till genom assisterad befruktning där man använt nedfrysta spermier som tinats upp

16. Nedfrysning av spermier • Enkel åtgärd-oftast, men kan vara svårt för den som är väldigt sjuk • Provet tas fram av mannen själv genom masturbation och han skriver på samtycke för frysning av spermier • Bra att ha: godkända rör på er enhet om mannen är så pass sjuk att han inte kan tas till fertilitetsklinik!

17. Samtycke till Frysning av spermier • Härmed samtycker jag till att frysning av mina spermier utförs vid RMC/Kvinnokliniken Linköping och att dessa spermier som längst förvaras tills jag fyllt 55 år (pga att fertilitetsbehandlingar ej längre erbjuds efter 55-års ålder i Sverige enl Socialstyrelsens allmänna råd) • Jag är medveten om att: • Mina spermier redan kan vara så påverkade att resultatet av nedfrysning och frysförvaring inte kan garanteras. • Skador på spermierna kan uppkomma vid frys/tiningsproceduren, vilket innebär att de frysförvarade spermiernas förmåga att ge upphov till graviditet ej kan garanteras. • När jag avlider kommer de frysförvarade spermierna att destrueras/kastas och kan ej längre användas • Jag har tagit del av ovan givna information och är medveten om att de frysförvarade spermierna kommer att tinas och kastas då frysförvaringstiden passerat • Efternamn och förnamn Personnummer Datum • Mannens namnteckning

18. Nedfrysning av könsceller • Lagar och föreskrifter: • Gameter får användas så länge personen finns vid liv, gäller även vid donation • När en man avlider kan inte hans partner få hans spermier för behandling

19. Spermiekvalitet efter behandling • ESHRE juli 2014: • When is it safe to conceive after lymphoma treatment? • S. Hennebicq, • What is the evolution of sperm quality (quantitative and qualitativeaspects including DNA fragmentation, chromatin compaction and aneuploidyrates) after radiotherapy or chemotherapy in the case of Hodgkin (HL)or non Hodgkin lymphoma (NHL)

20. forts • Prospective analysis of sperm parameters, chromatinand DNA quality and aneuploidy rates in a cohort of 75 patients treatedfor Hodgkin or non Hodgkin lymphoma, before and 3, 6, 12 and 24 monthsafter the end of the treatment. The data are also compared to those obtained infertile men

21. When is it safe to conceive after lymphoma treatment? • Sperm count and motility, are significantly decreased duringthe first year after treatment, while DNA fragmentation and aneuploidyrates are significantly higher in the same period. • The values recover normality24 months after treatment and some are even better than those observed beforethe beginning of the radiotherapy and/or chemotherapy.

22. forts • Wider implications of the findings: normal parameters are usuallyrecovered 24 months after treatment. • There is abnormal qualityof sperm even before chemotherapy or radiotherapy has started !

23. Spermaprov före behandling • Study of the prevalence of azoospermia in patients with Hodgkin's lymphoma prior to treatment. • Taleb A1, Hoda A, Arezoo A, Mahshid J.

24. forts • 238 patients diagnosed with Hodgkin´s lymphoma were included in the study, before receiving any medical intervention, and were examined • using a spermogram test. The serum levels of the luteinizing hormone (LH), follicle-stimulating hormone (FSH), and testosterone (T) were checked.

25. forts • Among the studied patients, 24 patients (10.08%) suffered from azoospermia, which was evident in its progressive stages

26. Nedfrysning av äggceller • Mer komplicerat eftersom det tar veckor att ”skörda ägg” • Hormonstimulering som vid provrörsbefruktning • Få barn nar fötts med hjälp av upptinade äggceller sedan metoden infördes för ca 20 år sedan

27. ESHRE juli 2014 • Br J Haematol. 2014 Feb;164(4):526-35. doi: 10.1111/bjh.12651. Epub 2013 Nov 15. • Fertility and sexual function in long-term survivors of haematological malignancy: using patient-reported outcome measures to assess a neglected area of need in the late effects clinic

28. forts • 718 patients responded (56% of those invited; 39% Hodgkin, 45% non-Hodgkin lymphoma, 16% acute leukaemia). Respondent women were more likely to remain childless than a normal control population.

29. forts • Few attended fertility support services (12%). 24% of men banked sperm and 29% of these used the sample, of which 46% resulted in successful pregnancy. Fertility clinic attendance and sperm storage was more likely post-1990 (OR 4·05, P < 0·001; OR 5·05, P < 0·001 respectively).

30. forts • Reporting a negative impact of cancer on sexual function was more common in women than men (OR 2·20, P < 0·001), and increased with current age and age at diagnosis (by 3-4% per year, P ≤ 0·001)

31. Gametdonation • Spermie eller äggdonation-möjligt för den som är frisk efter cancerbehandling • Adoption blir sällan aktuellt

32. Att ta med hem: • Fertilitetsbevarande åtgärder-görs så snart som möjligt efter fastställd diagnos och innan behandling • Kontakta tidigt fertilitetsklinik och ta upp med din patient att möjligheten finns att frysa gameter • Det kan också inge hopp om en framtid och om prognos för patienten