Behandling och profylax av influensa med antivirala medel

1. Behandling och profylax av influensa med antivirala medel Uppdaterad behandlingsrekommendation efter expertmöte den 12 september 2007 Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV) och Läkemedelsverket

2. Huvudbudskap • Viktigaste åtgärden för att begränsa de medicinska konsekvenserna är årlig vaccination av medicinska riskgrupper. • Antivirala läkemedel är ett komplement som kan ges profylaktiskt eller terapeutiskt. • Överväg antiviral behandling av: • de medicinska riskgrupperna • svår influensa med hög feber och påverkat allmäntillstånd som kräver sjukhusvård

3. Huvudbudskap • Antiviral behandling • sjukdomstiden kan minska 1-3 dagar • risken för komplikationer reduceras • behandlingen bör insättas så tidigt som möjligt och senast inom 2 dygn efter symtom • neuraminidashämmare rekommenderas i första hand

4. Huvudbudskap • Antiviral profylax • viktigaste målgruppen är de medicinska riskgrupperna • neuraminidashämmare rekommenderas i första hand • Högpatogen fågelinfluensa (möjlig eller verifierad H5 och H7 infektion) • oseltamivir rekommenderas

5. Säsongsinfluensa Vaccination mot influensa

6. Målgrupper för vaccination [SOSFS 1997:21 (M)] • Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom. • De över 65 år. Indikationen ökar med stigande ålder och vid kronisk sjukdom. • Andra kroniska sjukdomar • diabetes mellitus, gravt nedsatt immunförsvar • Individuellt ställningstagande. Frivilligt.

7. Vacciner I • Inaktiverade influensavacciner används, innehållande 2 influensa A-stammar och 1 influensa B-stam (trivalent). • Valet av vaccinstammar görs årligen av WHO minst 6 mån före vaccinationsstart. • Odling av influensavirus sker i befruktade hönsägg eller på cellkultur.

8. Vacciner II • 2 typer: ”splitvaccin” och ”subunitvaccin”. • i princip likvärdiga • viss tveksamhet avseende immunogeniciteten av subunitvaccin hos barn <4 år • 1 dos till vuxna, 2 doser till barn <3 år, oavsett vaccintyp. Fluarix är nyligen godkänt i två-dosering till barn <9 år. • Skyddseffekten kvarstår cirka 1 år.

9. Vacciner III • Vaccinframställning i cellkultur • oberoende av tillgången på hönsägg • tillverkningsfördelar • kan användas av äggallergiker • Ett influensavaccin som är framställt i cellkultur (Optaflu) har godkänts i EU 2007 • vuxna personer >18 år • inaktiverat och trivalent • beräknas bli tillgängligt i Sverige säsong 08/09

10. Skyddseffekt av vacciner I • Tar upp till 2 veckor att utveckla skydd efter vaccination. • Årlig vaccination förstärker effekten på mortaliteten. • Vaccinationseffekten styrs av: • Överensstämmelsen mellan den stam som ger epidemin och den/de som ingår i vaccinet • Värdfaktorer: hög ålder och nedsatt immunförsvar

11. Skyddseffekt av vacciner II • Skydd mot laboratorieverifierad influensa, personer <65 år med normalt immunförsvar • 70-90 % vid god överensstämmelse med epidemistammen • 50-77 % vid sämre överensstämmelse med epidemistammen • Skyddseffekten mot klinisk och laboratorieverifierad influensa hos friska personer >65 år är ca 50 %

12. Skyddseffekt av vacciner III • För personer inom de medicinska riskgrupperna har visats: • 50–70 % minskning av risken för pneumoni • 30–70 % reduktion av sjukhusvård • 30–50 % reduktion av dödlighet • Ca 1,8 milj. människor i Sverige hör till riskgrupperna (varav 1,6 milj. ålders-pensionärer)

13. Skyddseffekt av vacciner IV • Vaccinationstäckning för personer >65 år i Sverige: • 60 % år 2005 • 56 % år 2006 • WHO´s mål för 2010: 75 % av dem som hör till riskgrupperna ska vaccineras årligen.

14. Skyddseffekt av vacciner V • Barn som tillhör medicinska riskgrupper bör erbjudas vaccination. • cystisk fibros • svår hjärt-lungsjukdom • svåra metabola sjukdomar som diabetes • allvarliga medfödda missbildningar och behov av upprepad kirurgi • grav neuromuskulär sjukdom • vaccination kan ges från 6 mån ålder

15. Skyddseffekt av vacciner VI • Gravida kvinnor • löper en ökad risk för komplikationer • inga oönskade effekter av vaccinet på fostret • SoS: de som tillhör en riskgrupp bör erbjudas vaccination oavsett tidpunkt i graviditeten • InfPreg: liberal vaccination av friska gravida kvinnor som förväntas vara i andra eller framför allt tredje trimestern under influensasäsong (dec – mars). Vaccination efter graviditetsvecka 16 rekommenderas.

16. Säsongsinfluensa Rekommendationer för antiviral behandling

17. Effekt av antiviral behandling • Den medicinska nyttan är begränsad. • Sjukdomsdurationen kan begränsas 1-3 dagar. • Risken för komplikationer reduceras.

18. Rekommendationer för antiviral behandling I • Antiviral terapi bör övervägas till: • Patienter som tillhör de medicinska riskgrupperna Vuxna såväl som barn >1 år. • Patienter som inte tillhör medicinska riskgrupperna om symtomen bedöms som allvarliga redan inom 48 timmar. Hos vuxna är behov av sjukhusvård ett kriterium för allvarlig sjukdom.

19. Rekommendationer för antiviral behandling II • Förutsättningar som måste vara uppfyllda: • Lokal influensaepidemi som är virologiskt verifierad • Symtombild talande för influensa • Annan allvarlig infektion beaktad • Behandlingsstart senast 48 timmar efter symtomdebut

20. Rekommendationer för antiviral behandling III • Neuraminidashämmare rek. i första hand. • Oseltamivir • fördel: kan ges oralt • Zanamivir • förordas framför oseltamivir vid influensa B-epidemier • instruktioner om inhalationsteknik är viktigt • bör ej ges vid svår astma

21. Neuraminidashämmare • Bör tills vidare undvikas under graviditet • Djurstudier indikerar inga skadliga effekter på graviditet eller foster • relevant dokumentation från användning hos gravida kvinnor saknas. • Barn >1 år kan behandlas med oseltamivir. • Barn ≥ 5 år kan behandlas med zanamivir.

22. Praktisk handläggning före influensasäsongen • Information till medicinska riskgrupper: • vaccination rekommenderas • trots vaccination kan man drabbas av influensa • antiviral terapi finns tillgänglig, begränsad effekt • behandling måste påbörjas inom 48 timmar • ingen skyddseffekt mot andra luftvägsinfektioner • Information om epidemiläget ges veckovis från vecka 40 till vecka 20 på SMI´s hemsida.

23. Praktisk handläggning under influensasäsongen I • Vid telefonkontakt: • Fråga om kliniska symtom och epidemiologi inkl. reseanamnes avseende områden med pågående influensaepidemi • Till f.ö. frisk patient med typisk anamnes/ epidemiologi – symtomatisk behandling • Pat. med påtaglig allmänpåverkan bör undersökas kliniskt för säker diagnostik och ställningstagande till ev. antiviral terapi

24. Praktisk handläggning under influensasäsongen II • Virologisk diagnostik • rekommenderas i öppen vård hos de första misstänkta fallen • om det finns någon tveksamhet om diagnosen • behövs inte när det är känt att influensan finns i närområdet

25. Praktisk handläggning under influensasäsongen III • Neuramidashämmare skall inte sättas in senare än 48 timmar efter debut • undantag för immunsupprimerade patienter eller intensivvårdskrävande sjukdom • Oavsett antiviral terapi rekommenderas alla patienter sedvanlig symtomatisk behandling. • Rutinmässig uppföljning är ej nödvändig.

26. Säsongsinfluensa Rekommendationer för antiviral profylax

27. Profylax mot influensa I • Viktigast är årlig vaccination av de medicinska riskgrupperna. • God handhygien. • Undvikande av närkontakt med influensasjuka individer. • Antivirala substanser kan vara ett komplement.

28. Profylax mot influensa II • Oseltamivir eller zanamivir rekommenderas i första hand. • Amantadin är andrahandsalternativ • saknar effekt mot influensa B • kan orsaka centralnervösa biverkningar framförallt hos äldre • resistens kan uppkomma snabbt

29. Profylaxindikationer • Den viktigaste målgruppen är de medicinska riskgrupperna, vuxna såväl som barn. • Indikationen bedöms från fall till fall beroende på omständigheter och population som behöver skyddas. • I speciella situationer kan profylax vara viktigt för många inom riskgrupperna.

30. Influensa i samhället – medicinska riskgrupper • Vid vaccination under pågående epidemi • antiviral profylax ges 10–14 d. efter vaccination • Vaccination ej möjlig, alt. förväntad låg/ingen skyddseffekt av vaccinet • undvika närkontakt, noggrann handtvätt • vid högrisksituationer: ev. säsongsprofylax • Generell profylax kan bli aktuell vid: • dålig överensstämmelse epidemi- och vaccinstammar, vid vaccinbrist, pandemi

31. Influensa inom hushåll med individ som tillhör medicinska riskgrupper • Antiviral profylax • bör övervägas till riskpatienten oavsett vaccinationsstatus • i särskilda fall till alla inom hushållet • ges minst 7–10 dagar eller tills utbrottet i familjen är över • insättes så snart som möjligt och senast inom 36–48 tim från misstänkt smittotillfälle

32. Influensautbrott på särskilda boenden och sjukhus • Virologisk diagnostik på indexfallet. • Profylax med oseltamivir/zanamivir och vaccination vid verifierat utbrott. • Om antiviral profylax ges, bör alla få. • Vid fall av influensa på högriskavdelningar kan profylax till alla patienter bli aktuell.

33. Säsongsinfluensa Bakgrund

34. Allmänt om influensa I • En virusorsakad luftvägsinfektion som sprider sig snabbt och ger upphov till omfattande epidemier. • Årligen insjuknar mellan 5 och 20 % av befolkningen. • Högst incidens bland barn och ungdomar.

35. Allmänt om influensa II • Komplikationer drabbar huvudsakligen patienter med underliggande hjärt- och/eller lungsjukdom och äldre personer. • Närmare 90 % av dödsfallen inträffar hos personer >65 år. • Under vintrar med hög influensaaktivitet inträffar cirka 4 000 fler dödsfall än under motsvarande tidsperioder.

36. Influensavirus • RNA-virus, orthomyxovirus, förekommer i 3 typer A, B och C. • Huvudsaklig värd: • influensa A: sjöfåglar. Många djurslag kan infekteras. • Influensa B och C: människa • Typ A och B kan orsaka epidemier. • Typ C ger lindrig ÖLI, diagnostiseras sällan.

37. Influensavirus ytantigener I • Hemagglutinin (H) • binder virus till receptorer på cellytan • 16 olika H hos fåglar • Neuraminidas (N) • av betydelse för frisättningen av nybildade viruspartiklar från den infekterade cellen • 9 olika N hos fåglar • H och N kan kombineras till mer än 80 subtyper.

38. Influensavirus ytantigener II • Tre subtyper (H1N1, H2N2, H3N2) har gett upphov till omfattande epidemier hos människor. • Antigenerna förändras kontinuerligt, vilket är orsak till de årliga influensaepidemierna. • Antigen drift: punktmutationer i gener som kodar för influensavirus ytproteiner • Antigen skifte: byte av hela gener

39. Smitta mellan arter • Utbyte av gener mellan arter: • Om ett däggdjur (gris) infekteras samtidigt med fågelinfluensavirus och virus från människa. • Direkt överföring av intakt gris- eller fågelinfluensavirus till människa: • Har hittills inte haft kapacitet att smitta mellan människor i stor skala • Vid antigent skifte och den nya virustypen har förmåga att smitta effektivt mellan människor uppkommer pandemier

40. Pandemier under 1900-talet • 3–5 influensapandemier per århundrade • Spanska sjukan (1918, H1N1) • Ett fågelvirus som under 20 år anpassades till den mänskliga värden, 20–40 milj. dödsfall • Asiaten (1957, H2N2), Hongkong (1968, H3N2) • Virus som innehållit genfragment från både spanska sjukans virus och nya fågelvirus

41. Fågelinfluensavirus H5N1 • Sedan 1996 bland tama och vilda fåglar i Sydostasien och Afrika, enstaka tamfågelutbrott i Europa. • Osäkert hur stort pandemihot H5N1 utgör. • Kända pandemier har orsakats av H1, H2, H3. • Någon variant av H2 den mest sannolika framtida pandemiorsaken.

42. Säsongsinfluensa smittspridning, klinisk diagnostik och sjukdomsförlopp

43. Smittspridning • Influensa A och B ger samma kliniska sjukdomsbild. • Mycket snabb smittspridning via dropp/aerosol- och kontaktsmitta. • Inkubationstid: 1–3 dagar. • Virusutsöndringen är störst från 1 dygn före till 2 dygn efter insjuknandet.

44. Epidemiologisk övervakning • Influensavirus cirkulerar under 6–16 veckor. • Epidemiologisk anamnes är väsentlig vid diagnostik. • Viktigt med övervakning nationellt och lokalt: • SMI publicerar data veckovis samt rapporterar till WHO och EISS • Typning av influensavirus är av stor betydelse.

45. Symtombild ungdomar och vuxna • Plötsligt insjuknande, frysningar, hög feber 38–40ºC, huvudvärk och muskelvärk. • Milda luftvägssymtom ofta inkluderande hård torrhosta, smärta bakom bröstbenet. • Snuva och halsont. • I normalfallet feber 3-5 dagar.

46. Symtombild barn • Slöhet, ovilja att äta, färgskiftning och irritabilitet, feberkramper. • Kräkningar, diarré, matningssvårigheter (dehydrering). • Med stigande ålder mer typisk bild med feber och luftvägssymtom. • Mindre allmänpåverkan än hos vuxna.

47. Symtombild äldre • Ofta atypisk och mer diffus klinisk bild. • Långsammare insättande feber som inte blir så hög som hos yngre. • Allmän sjukdomskänsla. • Förvirring

48. Klinisk diagnostik • Eftersom antiviral terapi ska sättas in tidigt – måste lita på den kliniska diagnostiken. • Diagnostisk träffsäkerhet baserat på enbart kliniska symtom i epidemitider, 60–70 % hos i övrigt friska personer i arbetsför ålder. • Feber + hosta har högst prediktivt värde (79%).

49. Sekundära komplikationer • Bakteriell pneumoni • särskilt i medicinska riskgrupper, viktigaste orsak till influensarelaterade dödsfall • Sinuit, mediaotit, myosit • förskolebarn, tidigt i förloppet hos barn och äldre • Viruspneumonit • sällsynt men fruktad, alla åldrar, dålig prognos • Myokardit och encefalit är ovanligt.

50. Differentialdiagnostik • Andra luftvägsinfektioner • RS-virus, adenovirus, metapneumovirus, parainfluensa och mykoplasma • Allvarliga sjukdomar • bakteriell pneumoni, sepsis och malaria kan debutera med influensaliknande symtom.