Ambulante psykiatriske helsetjenester til barn og ungdom som alternativ til institusjonsbehandling

1. Ambulante psykiatriske helsetjenester til barn og ungdom som alternativ til institusjonsbehandling Kommentar til Krystyna Hvidings kunnskapsoppsummering, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Terje Ogden Atferdssenteret - Unirand, Universitetet i Oslo

2. Ambulant behandling • Ambulante tjenester skal foregå på pasientens arena; behandling, utredning eller rehabilitering finner sted ved at fagpersoner oppsøker pasienten i deres eget miljø. • ”… et problem kan ikke løsrives fra den sammenhengen det har oppstått i.” (s.9) • ”Innen en systemisk tilnærming er mestrings- eller kompetanseperspektivet grunnleggende. Det anses som viktig å utvikle det individet kan, samtidig med at det satses på individets nettverk, og på sosial læring og på kompetanseheving i det aktuelle nettverket (familie, skole og venner) (s.10)

3. Rapportens kunnskapsbidrag og konklusjoner • Definerer og avklarer hva ambulant behandling og ambulante psykiatriske helsetjenester er, • Ambulant behandling av barn og unge med alvorlige psykiatriske lidelser og i psykiatrisk akutte situasjoner er mangelfullt dokumentert, • ”… forskning om ambulant behandling i barne- og ungdomspsykiatrien er per dags dato utilstrekkelig som grunnlag for å kunne vurdere effekten av ambulant behandling i forhold til institusjonsbehandling for hele denne pasientgruppen.” (s.5)

4. Verdien av systematiske kunnskapsoversikter • Gir en systematisk og utfyllende oversikt over forsknings- og erfaringsgrunnlaget på området (eksv. ambulant behandling) • Vurderer kritisk metodene for kunnskapsinnhenting • Underbygger at utviklingsarbeid og metodeutvikling bør bygge på forskning • Synliggjør og påpeker kunnskapshuller og forsknings- og utvikligsbehov – særlig for primærstudier av intervensjonseffekter • Peker på muligheter gjennom å identifiserer lovende initiativ, faglige fellesfaktorer i intervensjonenes organisering og innhold .

5. Kommentarer og spørsmål • Ambulant behandling som alternativ til institusjonsplassering – en uheldig polarisering: ”enten-eller” vs. ”både-og” – fører ambulant behandling til redusert behov for institusjonsplassering? • Sammenligningene kan baseres på gruppeforskjeller i • behandlings-effektivitet (treatment efficacy; effectiveness) • og kostnader (cost-effectiveness; cost-benefit) • Men bør nye metoder være mer effektive, eller holder det at de er like bra? • En bør også evaluere • Om flere barn og unge får et forsvarlig tilbud og at kapasiteten for forebygging, tidlig intervensjon og et differensiert behandlingstilbud øker (kapasitet) • Om det er en mer akseptabel behandlingsform (LEON prinsippet; prinsipper om normalisering, integrering, familiebevaring og myndiggjøring) • De positive eller negative ringvirkninger for familie, nabolag, nærmiljø og skole.

6. Strategi for videre utviklingsarbeid • ”Utbygging av nærmiljøbaserte behandlingsmetoder er også en prioritert oppgave i barne- og ungdomspsykiatrien i Norge”. (s.12) • ”Utbygging av nærmiljøbaserte tiltak i barne- og ungdomspsykiatrien må inntil videre i stor grad bygge på positive erfaringer” (s.12) • Avklare og beskrive organisasjonsform, bemanning, teorigrunnlag, arbeidsmåter og behandlingskomponenter – avgrense i forhold til andre arbeidsmåter • Avklare målgruppen • Internalisert vs. eksternalisert problematferd (komorbiditet) • Dobbeltklientproblematikken (barnevern – psykisk helsesvern) • Lokal utprøving, men sentralisert forskningsbasert evaluering av implementeringskvalitet og behandlingsutfall

7. Metoder og program i forebygging og behandling Eksternalisert Internalisert Poliklinisk Webster Strattons Parent Management Training Marte Meo Andre metoder Institusjon Miljøterapi Miljøterapi Multifunksjonell behandling Andre metoder (MultifunC) Aggression Replacement Training Familie- og Multisystemisk behandling Familieterapi nærmiljøbasert Ambulant behandling Sosial nettverksterapi Funksjonell familieterapi Skolebasert Antimobbing, ART, Second Step Zippys venner

8. Krav til evidensbaserte intervensjoner • Empirisk definerte inntaks- og eksklusjonskriterier • Standardisert og tilstrekkelig opplæring av utøverne • Strukturert intervensjon beskrevet i en manual eller håndbok, evt. som skriftlige prinsipper og retningslinjer • Predefinerte kjernekomponenter • Kontroll av behandlingsintegritet: at praksis overensstemmer med kjernekomponentene i programmet • Bygger på minst to kontrollerte evalueringsstudier der den ene er utført av uavhengige forskere. Burns, 2000

9. Evidensbaserte intervensjoner og praksis • Kravet om forskningsstøtte begunstiger allerede etablerte metoder og program • Det krever mye tid, høy kompetanse og store ressurser for å utvikle og evaluere omfattende og sammensatte intervensjonsprogram • På mange områder er det behov for kreativitet og nytenkning for å utvikle nye metoder og ny praksis • Derfor er det viktig med et nært og forpliktende samarbeid mellom forsknings- og praksisinstitusjoner i utviklingen av kunnskaps- og forskningsbasert praksis • Kravet til høy behandlingsintegritet (fidelity) reduserer praktikernes autonomi, og praktikere støter ofte på mer sammensatte problemer enn det programmene forutsetter.