Behandling av ADHD med Amfetamin. Kortsiktiga effekter på familjeinteraktionen.

1. Behandling av ADHD med Amfetamin. Kortsiktiga effekter på familjeinteraktionen. Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder with Amphetamine. Short Term Effects on Family Interaction Peik Gustafsson, Barn- och Ungdomspsykiatriska kliniken, Malmö Professor Kjell Hansson, Socialhögskolan i Lund Lena Eidevall, Barn- och Ungdomspsykiatriska kliniken, Lund Gunilla Thernlund, Barn- och Ungdomspsykiatriska kliniken, Lund

2. Tidigare studier gällande familjer med ett barn med ADHD: • Fler föräldra-barn konflikter (Barkely et al 1992) • Högre familjestress (Baldwin et al 1995) • Högre frekvens depression hos mödrar, konflikter i äktenskapet och skilsmässor (Barkely et al 1990, 1991) • Föräldrarna mer kommenderande och styrande. Mer kritik, färre belöningar, mer negativt beteende från föräldrarna (Johnson 1996) • Medicinering och beteendeinterventioner kan minska familjestressen (Wells et al 2000)

3. Studien utgår från ett patientmaterial från en multicenterstudie gällande effekt och säkerhet vid behandling med amfetamin av barn med ADHD 1990-1992. Föräldrar kan tänkas svara på frågor utgående från sitt eget mående vilket kanske inte återspeglar barnets beteende. Vi har därför använt videoinspelade familjesituationer som bedömts av oberoende skattare.

4. Hypoteser: • Familjer med ett barn med diagnosen ADHD uppvisar mer familjedysfunktion än normala familjer. • Hög symptombelastning korrelerar med hög grad av familjedysfunktion. • Familjedysfunktionen orsakas delvis av barnets beteende och därför bör familjedysfunktionen liksom barnets ADHD-symptom förbättras efter tre månaders behandling med amfetamin.

5. 45 barn (36 pojkar och 9 flickor) från Malmö, Lund och Umeå som deltog i multicenterstudien gällande effekt och säkerhet vid behandling med amfetamin (Gillberg et al 1997), inbjöds deltaga i studien gällande familjeinteraktion. Två familjer ville inte deltaga i denna del av studien som således kom att omfatta 43 barn (34 pojkar och 9 flickor).

6. Barnen var patienter med diagnosen ADHD enligt DSM-III-R bedömt av någon av de fyra barnpsykiatrer som deltog i undersökningen • Grundlig anamnes togs • Alla barn testades med WISC • Alla barn undersöktes med motorisk-neurologisk undersökning enligt ett schema utarbetat av Christopher Gillberg • Föräldrarna fick fylla i Conners korta formulär om barnets beteende, FARS (familjerelationsskalan) samt SCL-90 gällande deras eget mående • Barnets lärare fick fylla i lärarskattning av barnets beteende enligt Conners • Familjerna videoinspelades i standardiserade situationer (läggande av pussel, lösande av konflikt samt planering av gemensam aktivitet)

7. Undersökning efter tre månaders behandling med amfetamin omfattade: • Conners föräldraformulär • Conners lärarformulär • FARS • SCL-90 • Videoinspelade familjesituationer

8. Instrument: • Skattning av videoinspelade situationer med DFI (dyadisk familjeinteraktion). Jämförelse gjordes med ett svenskt normalmaterial från 1999. • Skattning av videoinspelade situationer med Beavers skattningsskala. Jämförelse med normalmaterial från 1990. • Conners tio-svars formulär (ADHD-symptom). Jämförelse med ett eget normalmaterial från studie i Bunkeflo 1999-2000 (233 skolbarn). • Conners lärarskattning. Svenskt normalmaterial saknas. • FARS. Jämförelse med normalmaterial 1987-1989 (Kjell Hansson et al). • SCL-90. Jämförelse med svenskt normalmaterial samlat av Fridell et al 2000.

9. Statistiska metoder: • Gruppjämförelser: T-test, Mann-Whitney U-test. • Wilcoxon signed rankt test: skillnader 0 till 3 månader. • Fishers exakta test • Spearmans rankkorrelationstest • Linjär regeressionsanalys • Kolmogorov-Smirnovs test för normalitet

10. Conners lärarformulär: Patientfamiljer noll månader n=41 Patientfamiljer tre månader n=28 Skillnad noll-tre månader p<0,001

11. Conners föräldraformulär: Normala familjer n=233 Patientfamiljer n=33 Skillnad normala familjer och patientfamiljer noll månader p<0.001 Skillnad 0-3 månader p<0,001

12. SCL-90 mödrar: Normala familjer n=707 Patientfamiljer n=33 Skillnad noll och tre månader p<0,05

13. SCL-90 ångest mödrar: Normala familjer n=707 Patientfamiljer n=33 Skillnad noll och tre månader p<0,05

14. SCL-90 depression mödrar: Normala familjer n=707 Patientfamiljer n=33 Skillnad noll och tre månader p<0,05

15. SCL-90 depression fäder: Normala familjer n=309 Patientfamiljer n=26 Skillnad mellan normala familjer och patientfamiljer noll månader p<0,05 Skillnad mellan noll och tre månader p<0,05

16. FARS total mödrar: Normala familjer n=180 Patientfamiljer n=33 Skillnad mellan normala familjer och patientfamiljer noll månader p<0,001 Skillnad mellan noll och tre månader p<0,05

17. FARS-delskala attribution: Normala familjer n=180 Patientfamiljer n=33 Skillnad mellan normala familjer och patientfamiljer noll månader p<0,001 Skillnad mellan noll och tre månader p<0,01

18. FARS-delskala intressen: Normala familjer n=180 Patientfamiljer n=33 Ej signifikanta skillnader

19. FARS-delskala isolation: Normala familjer n=180 Patientfamiljer n=33 Skillnad mellan normala familjer och patientfamiljer noll månader p<0,001

20. FARS-delskala kaos: Normala familjer n=180 Patientfamiljer n=33 Skillnad mellan normala familjer och patientfamiljer noll månader p<0,05

21. FARS-delskala insnärjdhet: Normala familjer n=180 Patientfamiljer n=33 Skillnad mellan normala familjer och patientfamiljer noll månader p<0,001 Skillnad mellan noll och tre månader p<0,05

22. Beavers: Normala familjer n=56 Patientfamiljer noll månader n=32 Patientfamiljer tre månader n=31 Skillnad mellan normala familjer och patientfamiljer (noll och tre månader) p<0,001 Skillnad mellan patientfamiljer noll och tre månader p<0,05

23. Beavers-subskala ansvar: Patientfamiljer noll månader n=32 Patientfamiljer tre månader n=31 Skillnad patientfamiljer noll och tre månader p<0,05

24. Beavers-delskala empati: Patientfamiljer noll månader n=32 Patientfamiljer tre månader n=31 Skillnad mellan patientfamiljer noll och tre månader p<0,05

25. DFI: Normala familjer n=624 Patientfamiljer n=23 1=vrede/avvisande 2=värme/stöd 3=tvång/påtryckning 4=sjävsäkerhet 5=engagemang 6=öppenhet/sårbarhet 7=kommunikation 8=påverkan/kontroll 9=nedstämdhet 10=positiv stämning 11=problemlösning 12=konfliktupptrappning 13=uppsikt över barn 14=försök till föräldrainflytande 15=socialt beteende 16=antisocialt beteende

26. Signifikanta skillnader mellan normala familjer och ADHD familjer: 1 Vrede/avvisande, 2 värme/stöd, 6 öppenhet/sårbarhet, 7 kommunikation, 8 påverkan/kontroll, 10 positiv stämning, 13 uppsikt över barn och 15 socialt beteende. Signifikanta skillnader mellan patientfamiljer noll månader och tre månader: 5 engagemang och 14 försök till föräldrainflytande.

27. Mödrar med låg uppsikt över barn (> 1 SD) ökade sin uppsikt signifikant efter tre månader (p<0,01). • Mödrar med mycket påverkan kontroll (>1 SD), minskade detta beteende efter tre månader (p<0,05).

28. Faktorn fientlighet definierades som summan av DFI-faktorerna vrede/avvisande, nedstämdhet, konfliktupptrappning och antisocialt beteende, då de ansågs stå för en avvisande och fientlig föräldraattityd. Dessa DFI-faktorer var de enda som gav Spearman korrelationer med Conners föräldraskattningar med p-värden mindre än 0,20. Linjär regression mellan faktorn fientlighet och Conners föräldraskattning gav signifikanta resultat talande för ett linjärt samband. Detta samband upphörde efter tre månaders behandling med amfetamin.

29. Familjefunktionen Barnets beteende

30. Familjefunktionen Barnets beteende

31. Före behandling hade barnen mycket ADHD-symptom och familjerna uppvisade betydligt mer familjedysfunktion än normala familjer enligt såväl föräldrarnas självskattning som enligt observatörsskattningarna. Gällande faktorn fientlighet fanns det t.o.m. ett linjärt samband mellan denna faktor och symptomskattningar av barnet enligt föräldrarna. • Före behandling skattade mödrarna sitt mående inom normalzonen enligt SCL-90. • Efter tre månaders behandling med amfetamin förbättrades såväl barnens symptom som familjefunktionen. Korrelationen mellan barnets symptom och graden av familjedysfunktion upphörde. • Mödrarnas mående förbättrades enligt SCL-90, särskilt gällande ångest, nedstämdhet och somatisering. Kanske har mödrarna anpassat sig till sin situation och har därför inte angett signifikant dåligt mående innan behandling. • Mödrar med låg uppsikt över barn respektive mycket påverkan och kontroll jämfört med normalmaterialet, förändrade sitt beteende i normaliserande riktning efter att barnet behandlats med amfetamin i tre månader. Faktorerna engagemang och försök till föräldrainflytande minskade, kanske för att dessa beteenden inte behövs lika mycket då barnets beteende förbättras.

32. Den enda intervention som gjordes i studien var läkemedelsbehandling av barnet. Denna enda åtgärd medförde en signifikant förändring av familjefunktionen enligt såväl föräldrarnas egna skattningar som enligt oberoende skattare utan kännedom om familjen. Förändringarna var i förväntad riktning med förbättrad familjefunktion och sådana förändringar i interaktionsmönstret gällande föräldrabeteendet som i litteraturen beskrivs som typiska för föräldrar till barn med ADHD. Mödrarnas mående förbättrades också. De tre uppställda hypoteserna fick stöd av resultatet.

33. Slutsats: Resultatet lämnar stöd för hypotesen att barnets beteende påverkar familjeinteraktionen och att denna förändras då barnets symptom minskar. Detta kan jämföras med tidigare studier som har rapporterat förbättrad familjefunktion då barn med ADHD flyttar hemifrån. Resultatet tycks stödja Per Gustafssons tes att barnets symptom organiserar familjen.