Aspectos da Manutenção do Doador de Órgãos

1. Aspectos da Manutenção • do Doador de Órgãos

2. Paciente em Coma Profundo Não Diagnóstico Conhecido ?? Investigação Diagnóstica Sim Há Condições de Exceção ?? Choques, hipotermia, drogas depressoras SNC Conduta Expectante ( Reavaliar ) Não Tratar Exame Neurológico Ausência de funções corticai e do tronco Requer confirmação por Exames Complementares ?? Por razões clínicas, Por problemas médico-legais, Doação de Órgãos Observação por tempo adequado??(24h) Sim Sim Sim Confirmação de Morte Encefálica ?? ÓBITO Morte Encefálica – Fluxograma Diagnóstico

3. Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos • “Tempestade Autonômica” : • # atividade parasimpática exagerada (autolimitada) • Conseqüência principal = HIPOTENSÃO ARTERIAL. • # Liberação de catecolaminas das Suprarrenais e terminações nervosas. • Aumento na RVS e PAM • Aumento do trabalho cardíaco • Queda no DC • Redistribuição do volume intravascular (veias e pulmões) • Pode haver IAM, IM aguda e aumento nas pressões de AE levando à ruptura de capilares pulmonares, resultando em Edema Pulmonar Neurogênico.

4. Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos • A) “Tempestade Autonômica” : • # Ao Nível Celular : • - Queda na produção de ATP (substrato energético celular); • - Liberação de radicais livres; • - Manifestações difusas nos vários órgãos : • *Coração : infartos focais, edema e infiltrado de fibras musculares; • *Pulmões : perda de integridade do endotélio capilar pulmonar; • *Rins : necrose celular difusa; • *Fígado : grande reserva fisiológica, pouco acometimento do órgão.

5. Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos • B) O Eixo Hipotalâmico – Hipofisário : • Perda da capacidade de secreção de ADH – diabetes insipidus; • poliúria, ↑ Na, ↓Ca, ↓K e ↓ Mg; • ↑ na secreção de renina e aldosterona – hipotensão, ↑Na, ↓K; • Perda do controle termoregulador do Hipotálamo levando à hipotermia; • Perda do tônus vasomotor – agrava hipotensão; • Disfunção na porção anterior da Hipófise ↓ a secreção de outros hormônios : cortisol, insulina, hormônios tireoidianos ( TSH, T3 e T4 ). • ↓ T3 inibi progressivamente o metabolismo aeróbico - lesão mitocondrial irreversível.

6. Morte Encefálica – Aspectos Fisiopatológicos • C) Alterações no Sistema de Coagulação : • - Pode ocorrer CIVD - tecido de necrose encefálico - liberação do fator ativador do plasminogênio; • - > sangramento - uso de catecolaminas em doses elevadas - comprometimento da função plaquetária;

7. Morte Encefálica – Implicações • The Interleukin-6 / Interleukin-6 Receptor System is Activated in Donor Hearts. • Plenz et al. JACC vol. 39, n° 09, 2002 • - Morte encefálica provoca tempestade neurohormonal e de citocinas próinflamatórias; • - Insuficiência Cardíaca é mediada por Citocinas (IL-6, IL-1 e TNF); • - Interleucina-6 e seu receptor estão envolvidos no processo de falência miocárdica e • estão moduladas na remodelação ventricular com implante de DAV; • - A IL-6 está associada com disfunção precoce do enxerto após o transplante cardíaco • na ausência de rejeição celular; • - A terapia de reposição hormonal (Corticosteróides, Triiodotironina e Vasopressina) influencia de maneira antagonista os efeitos da IL-6.

8. Morte Encefálica Detecção do potencial doador Avaliação Manutenção Processo De Doação Diagnóstico de Morte encefálica Transplante Consentimento familiar Remoção de órgãos e tecidos Documentoação de morte encefálica Aspectos da logística de captação

9. Morte Encefálica • Causas de não efetivação de potenciais doadores: • Falta de notificação • # desconhecimento • # falta de credibilidade no transplante • # dificuldade na realização do diagnóstico de ME • Recusa familiar • # duvidas no diagnóstico • # desconhecer a vontade prévia do familiar em doar • # causas religiosas • # entrevista inadequada • # dificuldades de interação com equipe que o assistiu.

10. Morte Encefálica • Causas de não efetivação de potenciais doadores: • Parada Cardíaca • # parada cardíaca irreversível durante o processo de doação • Contra-indicação médica • # 15 a 30% - tumores / septicemia / sorologias + • Problemas logísticos • # 5 a 10 % - falta de leitos de UTI / falta de exames laboratoriais (sorologias) / falta de equipamentos para o diagnóstico de ME / impossibilidade de transporte do doador

11. Morte Encefálica – Manutenção • Monitoramento: • Cardíaco contínuo; • Saturação de oxigênio; • Pressão arterial; • Pressão venosa central; • Equilíbrio hidroeletrolítico; • Equilíbrio ácido-base; • Débito urinário; • Temperatura corporal.

12. Morte Encefálica – Manutenção • Cuidados imediatos: • Reposição de volume; • Infusão de drogas vasoativas; • Oxigenação adequada; • Manutenção do equilibrioácido-base; • Manutenção da temperatura (>35°C); • Prevenir ou tratar infecções.

13. Morte Encefálica • Exames para avaliação do doador:

14. Antibióticos de Amplo Espectro Correção de Alterações Gasimétricas e Alterações Metabólicas Uso de Corticóides (metilprednisolona) Controle da Glicemia e do Diabetes Insipidus Otimização dos Enxertos Controle da Hipotermia Reposição Hormonal Ajuste da Volemia e Manutenção da Pressão Manutenção da Função Renal Correção da Anemia e Controle do Sangramento Morte Encefálica – Manutenção do Doador

15. 1. Antibiótico • Largo espectro • 2. Controle de Hipotermia • Colchão térmico / fluidos aquecidos / ar aquecido • 3. Ajuste da volemia • PVC 6-10 mmHg • 4. Controle de gases • pO2 > 80 mmHg / SO2 > 95% / pCO2 > 30-35 mmHg • 5. Controle metabólico • pH / Na / Ca / Mg / glicemia • 6. Controle da anemia • Ht < 30% e Hb < 10 Morte Encefálica – Manutenção

16. Morte Encefálica – Manutenção • Reposição Hormonal • T3 – 4 µg + infusão de 3 µg/h • T4 – 10 µg + infusão contínua de 4 a 12 µg/min • (SG 5% 500ml + 200 µg de T4) • Objetivo:- a reposição hormonal com reposição de hormônio tireoidiano é recomendada na recuperação de doadores limítrofes.

17. Morte Encefálica – Manutenção • Emprego de Corticosteróides • Metilpredinisolona 15 mg/Kg EV • Dose única

18. Morte Encefálica – Manutenção • Diabetes insípido • Polaciúria (> 7mL/Kg/h) • Vasopressina (pitressina) • 10 u em 250 ml de SG – 5 u/h • Desmopressina (DDAVP) • 2-6 µg a cada 6 ou 8h

19. Doação – Retirada de Órgãos • Seqüência de atuação das equipes: • Coração e pulmões; • Fígado; • Pâncreas; • Intestino delgado; • Rins; • Enxertos vasculares (artérias e veias); • Córnea, pele e outros tecidos.

20. Morte Encefálica • Tempo de Isquemia fria relativo a cada órgão:

21. Seqüência de retirada: • Equipe de anestesia: controle clínico e hemodinâmico; • Equipe de cirurgia cardíaca e pulmão: esternotomia e inspeção dos órgãos intratorácicos; • Equipes de fígado, pâncreas, intestino e rim: abertura da parede abdominal e inspeção dos órgãos intra-abdominais. Dissecção e reparo dos vasos para posterior perfusão; • Equipes de coração e pulmão iniciam a dissecção dos órgãos intratorácicos e retirada; • Equipes de fígado e pâncreas complementam as dissecções; • Equipe do rim atua após a retirada dos outros órgãos intra-abdominais. Doação – Retirada de Órgãos

22. Seqüência de retirada: • Preparo dos vasos para canulação e perfusão: • Dissecção e reparo da aorta infra-renal • Dissecção e reparo da mesentérica superior ou inferior • Anticoagulação (400 ui/Kg de heparina endovenosa); • Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intratorácicos; • Canulação, perfusão e hipotermia dos órgãos intra-abdominais; • Retirada dos órgãos. Doação – Retirada de Órgãos

23. Soluções de preservação: • Coração e Pulmão: • Solução de Saint Thomas 1 e Saint Thomas 2 (Plegisol); • Solução de perfusão pulmonar com dextran e K na dosagem igual a do plasma (Perfadex). • Órgãos intra-abdominais: • Solução de Wisconsin (UW); • Solução de Euro Collins. Doação – Retirada de Órgãos