Leucémie aigues

1. Leucémie aigues Dr Boudjedir Eurocord Hopital Saint-Louis

2. Hémopathies malignes - L.A /Sd myelodysplasiques - Sd myéloProlifératifs chronique - Sd lymphoProlifératifs chronique

3. Hémopathies malignes : définition • Variété de proliférations cancéreuses développées à partir de cellules des tissus hématopoiétiques(MO, Gg,tissu lymphoide) • Classées en fonction de la lignée ou du tissu à l’origine de la dégénérescence maligne et de la vitesse d’évolutivité de la maladie

4. CSH Myéloïde Lymphoïde LA CSH lymphoïde commune CSH myéloïde commune Sd lymphoP Sd myéloP CFU- GEMM Progéniteur lymphoïde Progéniteur myéloïde CFU- Meg CFU- GM Thymus CFU-E Hématies Plaquettes Monocytes B T Poly Neutro

5. Leucémies aiguës(L.A)

6. L.A:Définition • Prolifération à point de départ médullaire de cellules hématologiques immatures sans différenciation et incapables d’achever leurs maturations (les blastes), ayant pour retentissement un déficit de production de cellules matures (insuffisance médullaire). • Ces blastes envahiront secondairement le sang et les autres tissus . • Aiguë = apparition rapide des signes cliniques et/ou biologiques.

7. L.A: Épidémiologie • Leucémie aiguë: 4/100.000 • 70% LAM – 30% LAL.(enfant 20/80) • LAM: Pic Fréquence = 60 ans/ • Incidence = 10/100.000 après 60 ans • LAL: 80 % des LA de l’enfant avec un meilleur pronostic que chez l’adulte. 85% phénotype B ; 15% phénotype T

8. L.A: Épidémiologie • Etiologies: aucunes • Facteurs incriminés = • Virus (Modèles animaux - EBV dans LAL3.) • Radiations ionisantes(Irradiations /Tt ou Accident) • Chimiothérapie (L SECONDAIRES) • Benzène • Tabac • Terrain Congénital:Tri 21/ Fanconi .

9. L.A: Présentation Clinique (1) • Insuffisance médullaire: • Syndrome anémique: pâleur, dyspnée,asthénie • Syndrome hémorragique: Purpura, Hématomes • Syndrome infectieux: Fièvre Etat de Choc • Syndrome Tumoral: • Adénopathies, Hépato-splénomégalie, Médiastin, nodules cutanés, hypertrophie testiculaire, Hypertrophie gingivale……. • Douleurs osseuses ++ • Atteinte cérébro-méningées (intérêt de la PL ).

10. Purpura pétéchial Ecchymose (carte de géographie)

11. L.A: Présentation Clinique (2) Complications liées au syndrome Tumoral : • Leucostase (Poumons, Cérébral) • Infiltration d’organes (Foie, Reins,Cœur) • Syndrome de lyse (hyperkaliémie, hyperphosrémie hypocalcémie, LDH ↑↑ ,hyperurécémie,I rénale). • CIVD

12. LAM4 LAM5 Syndrome Tumoral

13. L.A: Diagnostic (1) • Hémogramme: toujours anormal • Pancytopénie: Anémie (95%) – Thrombopénie (80-90%) – Neutropénie (70%) • Leucocytose variable (les blastes circulants constituent l’essentiel de hyperleucocytose ) • Myélogramme = Examen clef • Cytologie – Cytogénétique – Phénotype – Biologie Moléculaire

14. L.A: Diagnostic (2) Cytologie: • > ou égale à 20% de blastes • Morphologie • Les critères de différenciation cellulaire permettront de différencier les lymphoblastiques des myéloblastiques • Les blastes des LAL sont non granulaires à l’opposé des LAM

15. Cytologie (FAB) • LAM • M0: indifférenciées • M1: myéloblastique • M2: myéloblastique avec différenciation • M3:promyélocytaire+++++ • M4: myélo-monocytaire • M5: monoblastique • M6: erythroblastique • M7: mégacaryoblastique • LAL • L1: Petits blastes • L2: Petits et grands blastes • L3: LAL type Burkitt

16. Cytologie LAL 3 LAL 1 LAM 3 LAM 3v

17. Immunophénotypage (1) • Prélèvement sg ou médullaire qui permet de caractériser +++ la leucémie(L ou M ) • Il utilise des panels d’Ac monoclonaux connus • Met en évidence les classes de différentiations (Ag) des Gb

18. Immunophénotypage (2) Marqueurs ( exemple) • CD34: Cellule très immature • CD33: Myéloïde • CD13: Myéloïde • CD 10: pré B • CD19-CD20: Marqueur B • CD3-CD2: Marqueur T

19. Immunophénotypage (3) LAL +++ • Pro B • CD19+,CD20-,CD10- • Pré B (75 %)++ • CD19+,CD20+, CD10(CALLA)+ chaîne µintracyto + • T très immature • CD3+,CD7+,TCR- • T mature • CD3+,TCR+

20. Caryotype (cytogénétique) • Examen sg ou médullaire des cellules nuclées. • Recherche et détecte les anomalies chromosomiques liées à la maladie • Intérêt pronostic et thérapeutique

21. Cytogénétique • LAM • Bon pronostic: t(8,21); inv(16); t(15,17) • Pronostic intermédiaire • Mauvais pronostic: Complexe, anomalies du 7, inv (3). • LAL • t(9.22), t(4.11),t(1.19): Mauvais pronostic

22. Biologie moléculaire • Prélèvement sg ou médullaire • Permet de rechercher les anomalies moléculaires sur les chromosomes • Intérêt pronostique et thérapeutique • CEBP-alpha, MLL++ ; FLT3++,AML1-ETO

23. LAL LAM • Polyadénopathies: symétriques,fermes • Médiastin:+++ • Hépatosplénomégalie • Atteinte méningée • Peu ou pas de granulations intraC • CD 19+ CD 20 + • Atteinte cutanée • Infiltration gingivale • Chlorome • Hépato splénomégalie • Atteinte méningée: M4-M5 forme hyperleucocytaire • Granulations +++ • CD33+ CD13 +

24. Les LA sont des urgences: • Thrombopénie-CIVD: risque hémorragique • Neutropénie: Choc septique –Pneumopathie sévère • Leucostase: Détresse respiratoire-Troubles de conscience • Syndrome de lyse: I Rénale et troubles métaboliques

25. L.A: Prise en charge thérapeutique(1) • Hospitalisation en unité spécialisée • Mesures d’isolement • Pose d’une voie centrale • Tt symptomatique : • Support transfusionnel  CG, plaquettes • Prise en charge syndrome infectieux: ATB IV • Bains de bouche • Décontamination digestive • CIVD: Héparine, plaquettes • Lyse:hyperhydratation alcaline+trt hypo-uricémiant • Mucite ou troubles digestifs : nutrition parentérale

26. L.A: Prise en charge thérapeutique(2) • Traitement étiologique: • Polychimiothérapie intensive, en l’absence de contre-indications • Phase 1 : Induction Induction  But = Rémission compléte ( Examen normal – NFS normal – Myélogramme normal) • Phase 2 : Consolidation

27. Attitude thérapeutique après RCPronostic • Si LAL bon pronostic →chimio exclusive • Si LAL mauvais pronostic :chimio+greffe • Si LAM bon pronostic :chimio exclusive • Si LAM mauvais pronostic :chimio+greffe • Si LA de bon pronostic mais en rechute : chimio de nouveau +greffe LAL : 70% de guérison chez l’enfant 30 à 40 % chez l’adulte LAM : 30 à 45 % de guérison

28. Facteurs Pronostiques • Données cliniques/Biologique • Caractère Tumoral: Hyperleucocytose – Gros Médiastin (LAL T),.. • Réponse au traitement: • LAL Chimiosensibilité – Corticosensibilité. • LAM RC après induction • Cytogénétique • Données Moléculaires

29. LAM Adultes = Mauvais Pronostic Survie médiane = 15 mois - A 5 ans, 20-25% de survivants « Long Surviver »

30. Survie/ Groupes pronostiques

31. LA de l’ENFANT • LAL:Très bon pronostique 70% de guérison • La chimio est le trt majeur+++ • LAM sont de moins bon pronostique • La greffe est une arme en cas de rechute

32. La LAM3: LA promyélocytaire Une entité particulière: -CIVD++++ risque hémorragique -Translocation toujours présente  t(15.17) -Anomalie moléculaire typique PML/RAR alfa -Récepteur à l’acide rétinoïque (RAR) -Un traitement particulier: l’Acide rétinoique(ATRA) -Un très bon pronostic

33. Myelodysplasies

34. Définition • Groupe de syndromes hétérogènes caractérisés par une ou plusieurs cytopénies dues à une insuffisance de production médullaire qualitative et +/- un excès de cellules immatures (blastes). • Pathologie dont la fréquence augmente avec l’age. • > 60 ans, rare chez les jeunes. • Très souvent primitif, parfois secondaire (chimio, radiothérapie,…)

35. S.Cliniques • +/- Syndrome anémique • +/- Syndrome hémorragique • +/- Syndrome infectieux

36. S.Biologiques (1) • Associe +/-: • Anémie  Signe le plus fréquent (Anémie réfractaire) • Thrombopénie • Neutropénie • Cellules jeunes circulantes (blastes)

37. S.Biologiques(2) • L’élément permettant le diagnostic: • Myélogramme • Anémie réfractaire simple • Anémie réfractaire avec excés de blastes • autres • Caryotype Médullaire Élément Pronostic+++

38. Pronostic • Il dépend de l’age du patient • De la classification IPSS(cytopénies , moelle, caryotype) • Maladie à faible risque, haut risque et risque intermédiaire

39. Traitement Fonction de l’age+++ • Support Transfusionnel • Facteurs de Croissance Hématopoïétiques • Chimiothérapie à faibles doses • Chimiothérapie Intensive • Allogreffe de Moelle