Antibiyotiklerin uygun kullanımı

1. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi Antibiyotiklerin uygun kullanımı Sunumu hazırlayan Doç. Dr. Sayın Ayşe Erbay’a teşekkür ederiz.

2. Rasyonel Antibiyotik KullanımındaAMAÇ “Maksimum Tedavi Etkinliği, Minimum Direnç Geliştirme Riski”dir

3. İdeal antibiyotik kullanımı • Doğru antibiyotik • En iyi yoldan • Etkin dozda • Optimum aralıklarla • Uygun süreyle • Doğru tanı sonrası

4. Doğru Antibiyotik Kullanımı • Mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış bir infeksiyon var mı? • Kaçınılmaz-gelişmiş veya muhtemel gelişecek bir infeksiyon var mı? • Korunma yapılabilecek bir infeksiyonun gelişmesi olası mı?

5. Uygun Antibiyotik Kullanımı • Hem nozokomiyel, hem endojen florada direnç gelişimini önlemek • Hasta bakımını iyileştirmek(En iyi etkinlik / En az toksisite) • Birden çok seçenek varsa ucuzu ve farmakodinamik olarak en etkini seçmek.

6. Antibiyotikler Dünya’da ve Türkiye’de Mevcut Durum • Türkiye’de en çok satılan ilaç gruplarından birisi • Genel olarak değerlendirildiğinde %40-50 oranında yanlış kullanılıyor • Yıllık ilaç tüketiminin %20’den fazlası antibiyotik • Sorun sadece geri kalmış ülkelerin sorunu değil • ABD’de ÜSYİ’lerde %50-70 oranında reçete ediliyor • ABD’de reçete edilen antibiyotiklerin %20’si solunum sistemi infeksiyonları için • Yeni bir antibiyotiğin piyasaya verilmesi için süre ortalama 14 yıl • Yeni bir antibiyotik için harcanan para 85 milyon dolar

7. Antibiyotikler Neden Aşırı ve/veya Kötü Kullanılıyorlar ? • Hastasına en iyi tedaviyi uygulamak isteyen hekimin “en geniş spektrumlu ve en pahalı antibiyotik en iyi antibiyotiktir’’ yanılgısı • Eğer küçük doz etkili oluyorsa, yüksek dozun uzun süre kullanımı daha etkili olacaktır varsayımı • Sıra dışı mikroorganizmaları da kapsayacak şekilde birden çok ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı • Hekimin infeksiyon hastalıklarının tanı ve tedavisi konusundaki bilgi düzeyindeki yetersizlik • İnfeksiyonun hemen kontrol altına alınmak istenmesi

8. Antibiyotikler Neden Aşırı ve/veya Kötü Kullanılıyorlar ? • Tanı yöntemlerinin ve mikrobiyolojik tanı işlemlerinin zor ve ulaşılamaz olması • Uygun kültür elde etmedeki başarısızlık, örneklerin ve sonuçların iletilmesinde gecikme • Hastaya ve hasta yakınına karşı güven hissi verilmesi ya da onlar tarafından ilaç kullanımı konusunda baskı altında kalınması • Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının hekime yalancı güven hissi vermesi

9. Antibiyotikler Neden Aşırı ve/veya Kötü Kullanılıyorlar ? • İlaç firması temsilcilerinin ürünlerini cazip yöntemlerle tanıtmaları • Hekim-ilaç firması, hekim eczane arasında etik olmayan ilişkiler • Tüketimi artırmak ve/veya hekime alışkanlık kazandırmak amacıyla firmaların oluşturduğu gereksiz klinik çalışmalar? • Antibiyotik kullanımını olumsuz yönlerinin test edilememesine bağlı keyfi kullanım • Kötü kullanımın alışkanlık haline gelmesi

10. Antibiyotiklerin Kötü Kullanımı Nasıl? • Tanı açısından gerekli değerlendirme yapılmadan antibiyotik kullanılması • İnfeksiyon olmaksızın antibiyotik kullanılması • Seçilen antibiyotiğin yanlış olması • Dozun yetersiz veya aşırı olması • Doz aralıklarının uygunsuz olması • Aynı etkinlikte daha ucuzu varken pahalı antibiyotiğin seçilmesi

11. Antibiyotiklerin Kötü Kullanımı Nasıl? • Etkinliği bilinen bir antibiyotik yerine pahalı ve yani olan bir antibiyotiğin seçilmesi • Endikasyonu olmadığı halde aynı anda ikiden fazla antibiyotiğin kullanımı • Kültür sonucuna uygun olmayan antibiyotik kullanımı • 24-48 saatten uzun süren profilaksi • Gereksiz profilaksi

12. Antibiyotik Kullanımında İlaç Endüstrisinin Rolü • İlaç bir üründür ve bu ürünün alıcısı hastalardır • Hastalara hekimler aracılığı ile ulaşmak hedeflenmekte • Ülkemizde tanıtım için hekim başına harcanan para bilinmemekte • Çok iyi çalışan bir izlem ağına sahiptirler • Diğer hekimlere ürünlerini anlatacak ve onları ikna edecek infeksiyon hastalıkları uzmanları (diğer branş hekimleri) ile yakın işbirliği içindedirler. • Reçete sayısı çok hekimlere yoğun olarak çalışırlar • Hekim-ilaç endüstrisi ilişkisinin bir ucunda hekim vardır

13. Antibiyotikler Nerede Yoğun ve Bazen Aşırı Tüketiliyorlar? • Hastanelerde • Poliklinik koşullarında • 1. Basamak hekimlikte • Acil polikliniklerde • Çocuk polikliniklerinde • KBB polikliniklerinde • Eczanelerde reçetesiz olarak

14. Poliklinik Koşullarında Antibiyotik Kullanımında Dikkat Edilecek Hususlar • Antibiyotik = antibakteriyel ajandır • Bu nedenle etken bakteri olmalıdır • Antibiyotik antipiretik asla değildir • Etkenin belirlenmesine yönelik testler ihmal edilmemelidir • En dar spektrumlu antibiyotik seçilmelidir • Antibiyotik yeterli doz ve süre uygulanmalıdır • Tedavi maliyeti (kutu maliyeti değil) en ucuz antibiyotik seçilmelidir • Antibiyotik hiçbir zaman tanı için yapılması gereken testlerin yerini almamalıdır

15. Hastanelerde Yoğun ve Aşırı Antibiyotik Kullanımın Önemli Sonuçları Nelerdir? • Dirençli mikroorganizmaların seçilerek hastane florasına hakim olmaları • Dirençli mikroorganizmalara bağlı infeksiyonlarda artış • Mortalitede ve morbiditede artıiş • Tedavi maliyetinde artış

16. Selektif Baskılanma Geniş spektrumlu antibiyotik s R R s s s R R s

17. Yanlış bir kullanım selektif baskılanmaya yol açar Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı sonrasında dirençli bakteriler ortama hakim olmaktadırlar Geniş spekt. antibiyotik R R R R

18. SEÇİCİ BASKILANMA DEĞİŞİK MİKROORGANİZMA VE ANTİBİYOTİK İÇİN DEĞİŞİK HIZLARDA MEYDANA GELEBİLİR.

19. Doğru Antibiyotik Kullanımı İçin Neler Yapılabilir? • Eğitim • Sürekli • Birebir, yüz yüze • Kısıtlama Yöntemleri • Hastane formüleri • Kısıtlı antibiyogram bildirimi • Kısıtlı Kullanım Uygulaması

20. Hastane Formüleri • Hastanelerde kullanılacak antibiyotiklerin bir çizelgesidir • Birbirine benzeyen ve aynı gruptan olan antibiyotiklerin sayısını en aza indirir • Her yıl yeniden belirlenir • Hastane patojenlerinin direnç durumu • Piyasaya verilen yeni antibiyotikler • Tedavi maliyeti

21. Doğru Antibiyotik Kullanımı İçin Neler Yapılabilir? • Tedavi, profilaksi ve ampirik tedavi protokollerinin oluşturulması • Antibiyotik duyarlılık sonuçlarının izlenmesi ve klinisyene bildirilmesi • Antibiyotik kullanımının hasta bakımına etkisinin izlenmesi • İlaç firmalarının yanlış promosyonlarının (özellikle etik olmayan promosyonların) engellenmesi

22. Rasyonel Antibiyotik Kullanım İlkeleri • Tedavi • Kanıtlanmış enfeksiyonun tedavisi • Ampirik tedavi • Profilaksi • Cerrahi profilaksi • Medikal profilaksi

23. Rasyonel Antibiyotik Kullanım İlkeleri • Antibiyotik tedavisinin gerekçelerinin saptanması • Bakteriyel bir enfeksiyonun varlığının kanıtlanması • Ampirik antibiyotik tedavisi • Profilaktik antibiyotik kullanımı • Tedavi öncesi uygun örnek alınması ve incelenmesi

24. Rasyonel Antibiyotik Kullanım İlkeleri • Hangi Antibiyotiğin Seçileceği ve Bu Seçimi Etkileyen Faktörler • Kombine Antibiyotik Tedavisi Gerekip Gerekmediğinin Belirlenmesi • Polimikrobiyal enfeksiyonlar • Kaynağı bilinmeyen sepsis, vb • Antimikrobiyal Tedaviye Yanıtın İzlenmesi ve Gerektiğinde Uygun Değişiklik Yapılması

25. Antibiyotik Tedavisinin Gerekçelerinin Belirlenmesi • Bakteriyel Bir Enfeksiyonun Varlığının Kanıtlanması • Öykü • Fizik Muayene Bulguları • Laboratuvar Bulguları (Kültür, Seroloji, Gram Boyama ve diğer Testler) • Ampirik Antibiyotik Tedavisi • Profilaktik Antibiyotik Kullanımı

26. Ampirik Antibiyotik Tedavisi • Endikasyonları son derece sınırlıdır • Mikrobiyolojik tanı yöntemleri gözardı edilmemelidir • Hastada bir enfeksiyon hastalığı var mı? • Cevap ‘’evet’’ ise muhtemel etken nedir? • Muhtemel etkenin antibiyotik duyarlıklık durumu nedir?

27. Uygun Örneklerin Alınması ve Etken Mikroorganizmanın Tanımlanması • Gram boyama ve diğer boyama yöntemleri (çoğunlukla normalde steril olan sıvılarda mikroorganizma varlığı ve morfolojisi, bazen steril olmayan sıvılarda, balgam gibi) • Kültür • Özellik arzeden durumlarda özel kültür yöntemleri • ELISA, PCR

28. Antibiyotik Seçimini Etkileyen Faktörler • Enfeksiyona Ait Özellikler • Etken • Enfeksiyonun yeri ve özellikleri • Hastaya Ait Özellikler • Yaş, allerji, altta yatan hastalık (karaciğer, böbrek yetmezliği), gebelik, daha önce veya halihazırda aldığı antibiyotikler, kullandığı diğer ilaçlar • Antibiyotiğe Ait Özellikler • Etki spektrumu, mekanizması, farmakolojik, doz, doz aralığı, veriliş yolu, süresi, ilaç etkileşimleri, yan etkiler ve maliyet

29. Antibiyotik Seçimini Etkileyen Faktörler • Enfeksiyona Ait Özellikler • Etken • Tek bir etken mi? Birden çok etken mi? • Kaynağı hastane mi?, Toplum mu? • Seçilecek antibiyotiğe duyarlı mı? • Enfeksiyonun yeri ve özellikleri • Santral sinir sistemi • Osteomiyelit • Üriner Sistem

30. Antibiyotik Seçimini Etkileyen Faktörler • Hastaya Ait Özellikler • Allerji öyküsü • Yaş • Altta yatan hastalık (böbrek, kc fonksiyon bozukluğu) • Gebelik • Genetik veya metabolik anormallikler • Daha önce/halihazırda uygulanan antimikrobiyal tedavi • Kullanılan diğer ilaçlar (teofilin, fenitoin, warfarin)

31. Antibiyotik Seçimini Etkileyen Faktörler • Antibiyotiğe Ait Özellikler • Etki spektrumu • Etki mekanizması • Farmakolojik özellikler • Farmakokinetik • Farmakodinamik • Tedavi dozu ve doz aralığı • Veriliş yolu ve süresi • İlaç etkileşimleri • Yan etkiler • Maliyet

32. Antibiyotik Seçiminde Dört Temel Soru • Etkinlik • Güvenilirlik • Uygunluk • Maliyet

33. Kombine Antibiyotik Kullanımı • Additif Etki: Kombinasyondaki ilaçların etkisi bu ilaçların tek tek kullanıldığında elde edilen etkilerinin toplamına eşittir • Sinerjizm: Kombinasyondaki ilaçların etkisi, bu ilaçların tek tek kullanıldığında elde edilen etkilerinin toplamından fazladır • Antagonistik Etki: Kombinasyondaki ilaçların etkisi bu ilaçların tek tek kullanıldığında elde edilen etkilerinin toplamından azdır

34. Kombine Antibiyotik Kullanımı Gerekçeleri • Antimikrobiyal spektrumun genişletilmesi • Polimikrobiyal infeksiyon • Nötropenik hastalardaki ciddi enfeksiyonlar • Bakteriyel direnç gelişiminin önlenmesi • Sinerjistik etki

35. Antibiyotik Kombinasyonunun İstenmeyen Etkileri • Antagonizm • Dirençli mikroorganizmaların kolonizasyonu ve süperinfeksiyon • Toksisite ve yan etkilerin artması • Maliyetin artması

36. Antibiyotik Tedavisine Yanıtın İzlenmesi ve Gerektiğinde Uygun Değişikliğin Yapılması Klinik ve laboratuvar değerlendirme • Klinik iyileşme • Ateş yanıtı • CRP, Sedimentasyon, Lökosit • Kültür

37. Antibiyotik Tedavisine Yanıtsızlığın Nedenleri • Tanı yanlışlıkları (viral enfeksiyon, enfeksiyon dışı nedenler) • Yanlış antibiyotik seçimi • Yanlış doz uygulaması • Uygun olmayan uygulama yolu • Tedavi sırasında direnç gelişmesi • Lokalize enfeksiyon (abse?) • İlaç ateşi

38. Antibiyotik Kullanmadan Önce Düşünülmesi Gereken Sorular • Antibiyotik kullanmayı gerektiren bir endikasyon var mı? • Tedavi başlamadan önce tanı için uygun materyaller alındı mı? • Etken mikroorganizma veya mikroorganizmalar nelerdir? • En uygun antibiyotik hangisidir? Neden? • Seçilecek antibiyotiğe ait özellikler nelerdir? • Hastaya ait özellikler nelerdir? • Antibiyotik kombinasyonuna gerek var mı?