Elektrolit ve Asit-Baz Parametrelerinin yorumlanması

1. Elektrolit ve Asit-Baz Parametrelerinin yorumlanması Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK U.Ü. Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

2. Uygun bir sıvı elektrolit tedavisinin yapılması hayat kurtarır • Uygun bir elektrolit tedavisisin belirlenmesi için; • Kan Ph • BE • TCO2 • HCO3 • Na • K • Cl • Ca • mg prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

3. Sıvı elektrolit dengesini kontrol eden faktörler • Antidiüretik hormon • Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi • Atrial natriüretik faktör prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

4. Dehidrasyon tipleri ve Sodyum • İzotonik dehidrasyon • Su ve tuz kaybı eşdeğerdir • Ekstraselüler sıvı hacmi azalır • Osmolalite değişmez • İntraselüler sıvı hacmi değişmez • Kusma • İshal • Kusma+ishal prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

5. Hipertonik dehidrasyon • Elektrolit kaybı minumum düzeydedir yada yoktur • Primer su kaybı • Su alınımı yetersizdir • Hipernatremi eşlik der prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

6. Yetersiz su alınımı ile birlikte böbreklerden anormal su kaybı Diabetes İnspudes ADH yetersizliği Nefrojenik ( ADH duyarsızlığı) Osmatik diürez Mannitol Aşırı glikoz inf ARF düzelme dönemi Hiperkalsemi Hipokalemi Şiddetli DM Böbreklerin su tutma kapasitesi normal, su alınımı yetersiz Aşırı terleme Kronik kusma Susama mekanizmasının bozulması prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

7. Hipotonik Dehidrasyon • Elektrolit kaybı sıvı kaybından daha fazladır • Hiponatremi • Ekstraselüler sıvınınhacmi ve osmolalitesi azalır prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

8. SODYUM • Ekstraselüler sıvının osmolalitesi oluşturan ana faktör • Ekstraselüler sıvı hacminin determinantı • ekstraselüler ve intraselüler sıvı arasısında suyun dağılımını etkileyen en önemli yapı prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

9. Na/K pompası prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

10. hücre membranında bulunur Sinir ve kas hücreleri için son derece önemlidir Na/ K değişimi Aktif transport sistemi ile gerçekleşir (ATP) 3 Na iyonu hücre dışına çıkarken, 2 K iyonu hücre içersine girer Hücre membranında Na için 3, K için 2 bağlanma bölgesi bulunur ve bunlar sfesifiktir prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

11. Hücre dışında pozitif elektrik yükü artar, Hücre dışı ve içersinde oluşan bu elektriksel aktivitedeki farklılık sinir iletimini oluşturan elektriksel impulsların oluşmasına neden olur prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

12. Hücre Na/K pompasının sürekli çalışması için ATP ye gereksinim vardır • ATP hücresel respirasyon sırasında sitoplasma ve mitokondride oluşur • ATP üretimi bozulursa, Na/K pompası işlevi aksar prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

13. ATP Na/K pompası inaktive MİTOKONDRİ Sinirsel fonksiyon kaybı ve sinir hücrelerinin ölümü Sonuç olarak prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

14. Hiponatremi • Serum Na konsantrasyonunun 140 mEq/litre’nin altında olmasıdır • Serum Sodyum düzeyi her zaman vücut sodyum balansını doğru yansıtmaz • Total vücut Sodyum konsantrasyonu • Vücut potasyum miktarı • Vücut su miktarı prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

15. Sodyum alınımının yetersizliği • Aşırı sodyum atılımı Susuzluk reseptörleri bloke edilir Hipotalamus supraoptik çekirdek Na Hipofizden ADH sekresyonu baskılanır prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

16. Vaskuler hacim reseptörleri şiddetli Na kaybı İle beraber ekstraselüler sıvı açığı varsa Susuzluk reseptörleri aktive eder Hipofizden ADH sekresyonu aktive edilir Bu nedenle hiponatremi belirtileri genellikle dehidrasyon bulguları ile beraber bulunur prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

17. Konjektif kalp yetmezliği Karaciğer sirozu Nefrotik sendrom Vasküler Dolaşım volumü azalır Renin sekresyonu Aldosterone sekresyonu Sodyum ve su retensiyonu prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

18. pseudohiponatremi Sodyum plasmanın su bölümünde bulunduğundan • Belirgin hiperlipidemi • Belirgin hiperproteinemi Flame fotometrik ölçümlerde hata prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

19. Belirgin hiperglisemi ( kan glikozundaki her 100 mg/dl artışı yaklaşık 1.6 mEq/L Na düşmesine neden olur) • Mannitol uygulamaları ( dilüsyonel etki) prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

20. Hiponatreminin nedenleri • GI kayıplar ( kusma- İshal) • Konjektif kalp yetmezliği • Hipoadrenokortizim • Diüretik tedavisi ( tiazidler, furosemid..) • Hipotonik sıvılar • Diabetes mellitus prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

21. Anamnez ve klinik ip uçları • Glikoz uygulaması ve DM anamnezi • Dehidrasyon • Depresyon, konfüzyon, fokal nörolojik belirtiler • Konvulsiyonlar, koma prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

22. Hiponatremi – nedenlerin karakteristik bulguları prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

23. prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

24. Kedi ve köpeklerde belirgin hiponatremi ( <135 mEq/L veya Na/K <27) saptandığında • öncelikle Artefakal nedenleri elemine et • Hiperlipidemi • Hiperproteinemi Normal hidrasyonlu hastalarda sürekli ve şiddetli hiponatremi varsa ve primer bir neden bulunamazsa hastalık yetersiz ADH sekresyonu sendromu olarak düşünülmelidir!!! Bu hastalıkta şiddetli üriner sodyum atılımı vardır prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

25. Kilo kaybı, intermitent kusma, ishal PU/PD, Bradikardi, zayıf nabız, abdominal ağrı,normasitik, normokromik non-rejenaratif anemi, ezinofili, monositozis, lenfositosiz Bu hastalar anamnezde hipeeradrenokortizim tedavisi uygulanmış olabilir!!!! Hiperkalemi, hipokloremi, hiponatremi Hiperkalsemi, hiperfosfotami EK P dalgaları yok Düzensiz R-R aralığı Geniş QRS kompleksi Hypoadrenokortizmi inatçı hiponatremilerde öncelikli düşün!!!! Tedavi de dexamethasone 0.05-0.1 mg/kg, Prednisolon sodyum suksinat 4-20 mg/kg Deoksikortikosteron pivalate 2.2 mg/kg prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

26. Hiponatremide tedavi • Hipertonik ve izotonik sodyum bikarbonat hem asidozisin hem de hiponatreminin tedavisinde kullanılabilir. • Hesaplanan bikarbonat açığı hesaplanan sodyum açığıyla karşılaştırılmalıdır, aksi halde aşırı bir sodyum artışı meydana gelebilir . prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

27. Gerekli olan sodyum miktarı (G.S.M.) şu formülle hesaplanabilir • G.S.M. (mmol/L) = [ 125 - Ölçülen sodyum miktarı (mmol/L)] x [(0.6 x vucut ağırlığı(kg)] prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

28. Hiponatremi-hipovolemi-metabolik asidozis • hipovolemiye sahip olup asidozise sahip değilse %0.9 izotonik NaCl solusyonu • eğer asidozise sahipse %1.3 sodyum bikarbonat verilebilir. • normovolemik ise %7.2 NaCl solusyonu • eğer asidozise sahipse %5 Na bikarbonat solüsyonu uygulanabilir prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

29. hipernatremi • Serum sodyum konsantrasyonun köpekte 155 mEq/litre, kedi de 162 mEq/L nin üzerinde olması olarak tanımlanabilir • Hipotonik sıvı kaybı (hipotonik dehidrasyon) • Na içeren solüsyonları i.v verilmesi • NaCl zehirlenmesi • Sodyum retansiyonu • Mineralokortikosteroidlerin verilmesi • Mannitol • Hipertermi • Adipsi/hipodipsi • Diabetes insipidus • Osmotik sürgütler ( Laktuloz, magnezyum oksit) prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

30. Hipernatremi Hiperosmolalite Plasma osmolalitesi: 2 (Na+K) + 18 Ekstraseluler sıvıda hipertonisite Merkezi sinir sistemi bulguları, İntraselüler dehidrasyon ( özellikle beyin hücreleri) Nöbetler, konvulsiyonlar Şiddetli depresyon prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

31. Serum Na >155mEq/L Dehidrasyon kontrolu Dehidrasyon var Dehidrasyon yok veya hafif • Yetersiz su alınımı • Çok az su verilmesi • Susama duyusunun • baskılanması Sodyum retensiyonu veya yetersiz su alınımı • Sodyum kaybından • fazla su kaybı • Hiperglisemik,hipernatremik, • Hiperosmolal • Nonketotik DM Aşırı su kaybı ile birlikte Aşırı su kaybı yok • Aşırı su kaybı • Resp su kaybı • Renal • Santral Dİ • Hiperkalemik nefropati • Hiperkalsemik nefropati • Cushing’s • Gastro-Intes kayıplar • NaHCO3 • Hipertonik NaCl • Na içeren diğer sıvılar • Primer hiperaldosteronizim İatrojenik; ,santral veya renal Dİ %0.9 NaCl uygulanması prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

32. prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

33. prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

34. prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

35. Normal hidrasyonlu Hastalarda sürekli Hipernatremi varsa HİPERALDESTERONİZMİ DÜŞÜN!!!!! prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

36. Hipernatremi tedavi • Hipotonik sıvı kaybı sonucu ishallerinde şekillenen hipernatremi durumlarında özellikle serum sodyum konsantrasyonu 170mmol/L’i aştığında spesifik tedavi yapılmalıdır. • Serum sodyum konsantrasyonu litrede 0.5-1 mmol’dan daha fazla azaltılmalıdır. • Şiddetli hipernatremik ve dehidrasyonlu köpeklerde dilusyonel etkiye sahip olan izotonik NaCl solusyonu kullanılabilir ve hipotonik sıvılarla tedaviye devam edilebilir. • Serum sodyum konsantrasyonunu azaltmak için en güvenli yol %5 dekstrose solusyonunda %0.2-0.45 NaCl solusyonunun yavaş olarak uygulanmasıdır. prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

37. Hipernatremi tedavisi G.S.M.= 0.6 x vücut ağırlığı(kg) x[1- normal serum Na Hasta serum Na prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

38. Potasyum( Genel bilgiler) • %98 i intraselüler, %2 i ekstraselüler alanda bulunur • Bu nedenle plasma potasyum değerleri total K dengesini yansıtmaz • Yüksek intraselüler ve Düşük Ekstraselüler K dengesinin devamlılığı hayti önemtaşır • K değişimleri en çok kalp fonksiyonlarını etkilenir • K nöromusküler iletimde çok önemli fonksiyonlara sahiptir ( (Na/K pompası) • Vücut ağırlığının her kilogramında yaklaşık 50 mEq K mevcuttur prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

39. Hücresel K açığı Hücre hacminde Asit baz dengesinde Hücrenin elektrofizyolojik yapısında Ribonükleik asit sentezinde Protein ve glokojen metabizmasında Ekstraselüler K anormallikleri hücreninelektrofizyolojik yapısında Asit- baz dengesinde DEFEKTLERE YOL AÇAR prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

40. Eksternal K dengesi • K alınımı atılımdan az ise ölümcül hiperkalemi oluşabilir • K ekstrasyonu • Deri • Tükrük • Gastrointestinal kayıplar • RENAL K reabsorbsiyonu Renal tubuler reabsorbsiyon prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

41. K renal tutulumunu etkileyen faktör • K alımı • Renal tubuler hücre K konsantrasyonu • Distal tubulde su ve sodyumun dağılımı • Mineralokortikoidler ( aldosteron) • Distal tubuler hücrelerin fonksiyonal bütünlüğü prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

42. Ekstraselüler sıvı volumünün azalması Artan Aldosteron sekresyonu Yüksek Ekstraselüler K Distal tubulde sodyum emili K atılımı artar prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

43. Distal tubuler hücrelerde Hasar K retensiyonu Hiperkalemi prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

44. En büyük K kaybı ishalle oluşur • Mide sıvısında K oranı düşüktür Kusma HCl kaybı Metabolik alkolosis İdrar K atılımında artış prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

45. İnternal K Dengesi • İntraselüler K • Ekstraselüler K Balans İnsülin K’un hücre içirisine geçisini sağlar Aldosteron K’un renal atılımından sorumlu Metabolik asidozis Metabolik alkolozis Eksersiz Glikoz, aldosteron, insülin Kateşolamin travma İnsülin ve aldosteron Plasma K prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

46. Metabolik asidosiz de plasma K değeri yükselir • Metabolik alkolosizde azalır prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

47. Metabolik asidozis; K Ekstraselüler alan H İntraselüler Hiperkalemi prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

48. Ekstraselüler alan Plasmada yüksek K İntraselüler alan K H+ Artan H+ Metabolik asidozis prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

49. Hipokalemi Düşük K+ K+ H+ K+ Ekstraselüler alan Azalan H+ Metabolik alkolozis prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010

50. Metabolik alkolozis Ekstraselüler alan İntraselüler alan H+ K+ Hipokalemi prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK 26.03.2010