1 / 54

LEUKEMIE A MYELOPROLIFERACE

LEUKEMIE A MYELOPROLIFERACE. O jaké jde nemoci?. Klonální onemocnění krvetvorby, nejčastěji vznikající poruchou kmenových buněk krvetvorby (AML, ALL, CML, myeloproliferace) nebo buněk na určitém stupni diferenciace (CLL – paměťové B buňky, naivní B buňky, ALL).

sacha-conrad
Download Presentation

LEUKEMIE A MYELOPROLIFERACE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LEUKEMIE A MYELOPROLIFERACE

  2. O jaké jde nemoci? Klonální onemocnění krvetvorby, nejčastěji vznikajícíporuchou kmenových buněk krvetvorby (AML, ALL, CML, myeloproliferace) nebo buněk na určitém stupni diferenciace (CLL – paměťové B buňky, naivní B buňky, ALL). Myeloproliferativní nemoci – klonální choroby kmenové krvetvorné buňky, které se projevují hromaděním elementůřady myeloidní, erytroidní a trombocytární v různém poměru(WHO - PV, ET, MMM, CML, CNL, HES-CEL, neklas. MPS). Myelodysplastické-myeloproliferativní nemoci – atyp. CML, CMML, JMML Klonální – buňka získává růstovou výhodu, nadměrné množení bez vyzrávání (AL) nebo porucha apoptózy (MPS, chronické leukemie)

  3. Incidence leukémií Všechny leukemie 12,7/100 000 M 9,8/100 000 Ž V porovnání ze 70. lety 20. stoletímírně vzestupná tendence. 40 % CLL, 25 % AML, 15 % CML, 11 % ALL, 2 % HCL, 7 % ostatní Myelodysplastické syndromy20-40/100 000

  4. Symptom Výskyt infekce, horečky krvácení zvětšení uzlin splenomegalie hepatomegalie mediastinální tumor postižení CNS postižení dalších orgánů 36 % 33 % 57 % 56 % 47 % 14 % 7 % 9 % Příznaky hematoonkologických chorob Příklad ALL Příznaky nespecifické. KO určitě vyšetřit zejména u pacientůdosud zdravých, u nichž potíže (infekční) spontánně neustupují či nemizí po zahájení terapie (ATB). Nezlehčovat obtíže nemocného.

  5. LEUKEMIE Jaký je rozdíl mezi akutní a chronickou leukemií?

  6. LEUKEMIE – ETIOLOGIE Genetická dispozice – M. Down, FA, ataxia telangiectasia Léky (cytostatika) Ionizující záření (ne CLL) Neionizující záření Socioekonomické podmínky (ALL dětí) Viry (EBV, HTLV I, HIV) Benzen, toluen, mykotoxiny, nafta, herbicidy, kouření… ?

  7. LEUKEMIE Co najdeme v KO (leukocyty, erytrocyty, trombocyty)? Co najdeme v kostní dřeni?

  8. Vyšetření při podezření na hematologickou malignitu Krevní obraz s diferenciálním počtem leukocytů Kostní dřeň Imunofenotypizace periferní krve a kostní dřeně(ALL, CLL, LGL)Cytogenetické vyšetření (CML, AL, MDS, CLL - ?)Molekulárně genetické vyšetření (CML, APL)Cytologie a cytochemie kostní dřeněHistologie dřeně (myeloproliferace, CLL - ?)

  9. Vyšetření při podezření na hematologickou malignitu Biochemické vyšetření Koagulace – DIK, trombofilní stavy fibrinogen, aPTT, PT, AT III, DD, EGT Další (fokusy infekce, RTG, sono břicha, ECHO srdce, serologie – CMV…)

  10. Diferenciální diagnostika LEUKOPENIE vlasatobuněčná leukemie,akutní leukemie (ALL, AML M3, sekundární AL)myelofibróza (MMM, AMM)LGL (T-LGL)MDS (RA, RC, RCMD, RARS, RAEB)

  11. Diferenciální diagnostika LEUKOCYTÓZY variantní vlasatobuněčná leukemie,akutní leukemie (horší prognóza)CML, CLLET, PV myelofibróza (MMM, AMM)LGLMDS, MDS/MPS Hyperleukocytární syndrom – u CML nad 200 tis. leu,u CLL nad 500 tis. leu). Pozor! Nezvyšovat hematokritpři vysokém leukokrytu.

  12. Diferenciální diagnostika SPLENOMEGALIE Myelofibróza, CMML, HCLCLL, CMLALL UZLINOVÝ SYNDROM CLL, ALL(CML, AML)

  13. Diferenciální diagnostika TROMBOCYTÉMIE myelofibróza, ET, PV, CMLMDS (5q-), MDS/MPS TROMBOCYTOPENIE ALL, AML, HCL, MDSmyelofibrózaCLL (autoimunita)CML (akcelerace, blastický zvrat)

  14. Klasifikace leukemií FAB (1982) WHO (1999) Dělení na základě morfologie. Dělení na základě morfologie, cytogenetiky, imunofenotypizace, moleukulární genetiky.

  15. Klasifikace leukemií – AML FAB (1982) WHO (1999) AML M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 AML s rekurentní chromozomální změnou t(8,21), t(15,17), t(16,16), změny 11q23 AML z MDS AML polékové – inhib. topoizomerázy II, alkyl. látky Ostatní – jako u FAB

  16. Klasifikace leukemií – ALL FAB (1982) WHO (1999) ALL L1, L2, L3 Malignita z B či T prekurzorových buněk EGIL klasifikace T ALL pro T, pre T, tymická T, zralá T B ALL pro B, common B, pre B, zralá B

  17. Klasifikace leukemií - lymfoproliferace WHO (1999) Malignity z B či T periferních buněk CLL, PLL, HCL, plazmocelulární leukemie

  18. Klasifikace leukemií – myeloproliferace FAB (1982) WHO (1999) CML, PV, ET, MMM CML, CNL, HES/CEL, ET, PV, MMM Myeloproliferace/myelodysplázie Atypická CML, JMML, CMML

  19. CLL Leukemie bílého etnika, jediná leukemie, u níž nebyla zjištěna přímá souvislost s radiokativním zářením i jinými zevními vlivy. Nejčastější leukémie u nás.Leukocytóza (výrazná lymfocytóza), lymfadenopatie, splenomegalie, hepatomegalie, anémie, trombocytopenie, často autoimunitní nemoci. Prognóza – různá (mnohem lepší u nemocnýchs CLL z „paměťových buněk“ (IgH) – jen „kosmetická vada“ krve, s del 13q14, s nedifúzní infiltrací dřeně(histologie).Medián přežití nemocných s CLL je 8 – 10 let.

  20. CD5 CD19

  21. CLL Stádia Rai I, II, III, IV Binnet A, B, C A či B Základní léky pro CLL: chlorambucil (pulzní), fludarabin, cyklofosfamid, antracykliny, kladribin Kdy kortikoidy u CLL? Jen při projevech autoimunity. Dif. dg. PLL

  22. Prognóza pacientů s CLL 100 75 13p- (RB1) 50 +12q 25 11q- (ATM) 17q- (p53) roky 2 4 10 6 8 Vyšetření IgH (somatické mutace v genu pro IgH) - B-CLL z paměťových buněk s dobrou prognózou.

  23. CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKEMIE

  24. CML Stádia Chronická fáze, akcelerace, blastický zvrat Ph chromozóm (bcr-abl) Základní léky pro CLL: interferon, hydroxyurea, cytarabin, imatinib mesilat. Alogenní transplantace (busulfan). Dif. dg. jiné myeloproliferace.

  25. BCR-ABL, t(9;22)(q34;q11), Ph chromozóm- nekontrolovaná fosforylace řady proteinů různých signálních drah, například produkty onkogenů MYC a RAS – aktivace proliferace, porucha apoptózy a porucha kontaktní inhibice růstu CML – dif. dg. od atypické CML či dalšíchmyeloproliferací (zejména Ph negativní, BCR-ABL pozitivní CML) ALL, AML, CNL – zde ale většinou jiný typtranslokace

  26. ABL BCR

  27. Monitorování minimální zbytkové nemoci • Relaps • Hematologický • Cytogenetický • Molekulárně genetický • Citlivost- Cytologie 1-10 % • - Cytogenetika (FISH) 0,1%- Imunofenotypizace 0,1 %- Molekulární genetika • jednostupňová PCR 0,01 % • dvoustupňová PCR 0,0001 % Pro většinu zbytkové nemoci leukemií je důležité mít metodus citlivostí nejméně 0,01 %. Čím dříve je relaps odhalen,tím lépe jej lze léčit.

  28. Monitorování minimální zbytkové nemociPříklad CML po alogenní SCT Důležitost průběžného monitorování BCR-ABL (%) DLI IFN DLI CsA IFN hematologickýrelaps 100 10 cytogenetickýrelaps 1 0,1 molekulárnírelaps 0,01 0,001 0,0001 10 20 30 40 měsíce po SCT

  29. Diagnóza CML, chronická fáze Pacienti do 65 let Pacienti nad 65 let LÉČBA INDIKOVÁNAPRO SYMPTOMY NEMOCI NE Dárce kostní dřeně ANO INTERFERON,případně kombinaceinterferon a hydroxyureanebo cytosinarabinosid,vhodné i pro nemocné nízkéhorizika, kteří dárce mají TRANSPLANTACE, příbuzná většinou pro pacienty do 65 let, nepříbuznápro nemocné do 45 let HYDROXYUREA,při progresi nemoci busulfannebo cytosinarabinosidči experimentální léčba DOBRÁ TOLERANCELÉČBY, DÁRCESTÁLE NENALEZEN,CYTOGENETICKÁODPOVĚĎ ŠPATNÁ TOLERANCEINTERFERONU NEBONEDOSAŽENÍCYTOGENETICKÉODPOVĚDI Dárce kostní dřeně nalezen Pokračování v terapiiINTERFERONEM IMATINIB MESILÁT (STI 571) či experimentální léčba

  30. Působení imatinib mesylatu(podle O´Dwyera a Drukera, J Int Med 2001)

  31. Prognóza pacientů s CML 100 imatinib? alogennítransplantace 75 medikamentózníterapie IFN(IFN + ARA-C) 50 25 medikamentózníterapie HU, BU 2 4 10 6 8 roky

  32. VLASATOBUNĚČNÁ LEUKÉMIE KLASICKÁ– leukopenie, splenomegalie (hepatomegalie) Výborná prognóza. Léčí se jen v případě neutropenie pod 0,5 x 109/l, trombocytopenie pod 100 (50) x 109/l, anémie pod 100 (80) g/l. Vyléčitelná jediným cyklem chemoterapie – kladribin (2CdA). VARIANTNÍ– leukocytóza, horší prognóza

  33. HYPEREOZINOFILNÍ SYNDROMCHRONICKÁ EOZINOFILNÍ LEUKEMIE HES/CEL – eozinofilů nad 2 x 109/l po dobu 6 měsíců bez zjištění primární příčiny.Vyšetření klonality. Každou eozinofílii nutno pečlivě vyšetřit (GIT,systémová onemocnění, parazité, plísně, malignity, srdce, plíce, alergie). Terapie - kortikoidy (HES) - interferon alfa a transplantace (CEL)

  34. LYMFOCYTÓZA Z VELKÝCH GRANULÁRNÍCH LYMFOCYTU Polyklonální zmnožení Tc (CD8+) či NK-buněk. Nanejvýš mírná leukocytóza s absolutní neutropenií. Zřídka lymfadenopatie a hepatosplenomegalie. Poměrně častá příčina neutropenie provázejícíinfekce či revmatologické choroby. Terapie symptomatická, spontánně odeznívá. LEUKÉMIE Z VELKÝCH GRANULÁRNÍCH LYMFOCYTU Monoklonální zmnožení Tc (CD8+) či NK-buněk. Chemoterapie jen při pokročilé nemoci.

  35. AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKEMIE • Heterogenní skupina nemocí s různouprognózou. • Většinou velmi rychlý průběh (dny až týdny)i když jsou známy i případy bez progrese měsíce až roky. • Léčba • - razantní chemoterapie a transplantacekostní dřeně (do 65 let) – naděje na vyléčení • redukovaná chemoterapie (nad 65 let) – malánaděje na vyléčení • paliativní a symptomatická léčba (nad 75-80 let),chemoterapie zhoršuje kvalitu života

  36. Algorytmus terapie AML indukce 3 + 7 kritický interval aplazie kostní dřeně (2 – 4 týdny) postremisní léčba 1 – 2 konzolidační cykly, případně alogenní, nebo autologní transplantace opět kritický interval aplazie kostní dřeně po konzolidační. terapii (2-4 týdny) kompletní remise (CR), normální krevní obraz a myelogram parciální remise (PR) zopakování indukční léčby, pokud se dosáhne CR, pak postremisní léčba progrese – rychlejší obnovení leukemické populace než fyziologické krvetvorby záchranné režimy obsahující jiná cytostatika než indukční chemoterapie paliativní chemoterapie, nebo jenom symptomatická léčba

  37. APL, AML M3 Dříve špatná prognóza, nyní výborná. DIK, krvácení. ATRA t(15,17) – PML/RARa t(11,17) t(5,17) Netransplantuje se.

  38. Faktory způsobující krvácivou diatézu u akutní promyelocytární leukemie. CP – cancer procoagulant (nádorové prokoagulans), IL-1β – interleukin 1β, t-PA – tkáňový aktivátor plazminogenu, u-PA – urokináza.

  39. Prognóza pacientů s AML 100 t (15,17) 75 t (8,21) inv (16) 50 normální komplex. 25 - 7 - 5 1 2 5 3 4 roky

  40. AKUTNÍ LYMFOBLASTICKÁ LEUKEMIE Heterogenní skupina nemocí s různouprognózou.Nejčastější dětská leukemie, u nichž (kromě kojenců) má výbornou prognózu (80 %trvale vyléčených). U dospělých je prognózamnohem horší. Léčba: Razantní dlouhodobá chemoterapie (až 2 roky). V případě nepříznivé prognózytransplantace kostní dřeně.

  41. ALL - Studie GMALL 06/99, přehled terapie SP – monitorace MDRB-prekurzorová, T- ALL, 15 – 65 let(dny) Pacienty ve věku 55 – 65 let zařazovat do studie podle klinického stavu 0 (stanovení dg.)11244471 Donor search PRE-FÁZEINDUKCE I INDUKCE IIOZÁŘENÍ CNSKONZOLIDACE IPOKUD JE CR SBĚR PBSC Stratifikace I podle rizikových faktorů SP – monitorace MDR(týdny) STANDARDNÍ RIZIKO VYSOKÉ A VELMI VYSOKÉ RIZIKO 16 22 KONZOLIDACE IIHDMTX/ASP DÁRCE NENALEZEN DÁRCE NALEZEN ALLOMUD RANDOMIZACE KONZOLIDACE IIIFO/ARA-C KONZOLIDACE IIFLAG-IDA DLTpodle MRD a GvHD AUTO REINDUKCE 304152SP-MRDpo 2-3 měsících KONZOLIDACE III - IV EXPERIMENTÁLNÍTERAPIEproPh/bcr-abl pozitivní KONZOLIDACE V - VI Stratifikace II podle MRD MRD negativní MRD pozitivní EXPERIMENTÁLNÍTERAPIE SCT1. ALLO2. AUTO3. MUD KONECTERAPIE INTENZIFIKOVANÁUDRŽOVACÍTERAPIE

  42. MYELODYSPLASTICKÉ SYNDROMY Heterogenní skupina nemocí s různouprognózou. „Preleukemický stav“ – většinou bohatá dřeňs dysplastickými rysy a pancytopenie. Jediná kurativní metoda je transplantacekostní dřeně. Mnoho léků, mnoho studií, ale výsledky nejednoznačné. Často jen léčba symptomů.

  43. MDS/MPS Atypická CML – Ph negativní CML CMML – jediným dg. kritériem podle nové WHOklasifikace je počet monocytárních buněk v diferenciálním KO nad 5 x 109/l pokud je vyloučena jakákoliv jiná možná příčina. JMML Většinou špatná prognóza (zejména atypická CML) -jedinou kurativní metodou je transplantace dřeně

  44. Diferenciální diagnostika POLYCYTÉMIE

  45. MYELOPROLIFERACE POLYCYTHEMIA VERA Klonální zmnožení erytrcytů a jejich prekurzorů s mírnějším zmnožením ostatních řad (df. dg. od primárních erytrocytóz). Zvláštnosti dg.: mimo uvedených vyšetření i vyšetřenícelkové erymasy a BFU-E s/bez EPO. Nutno odlišit od sekundárních polyglobulií. Prognóza – medián přežití u lidí léčených konvenčně je 15 let. Příčiny smrti – myelofibróza, TEN, AL, krvácení.

  46. Algoritmus terapie polycytemia vera VŠICHNINEMOCNÍ venepunkce k dosažení hematokritu pod 45 %, v případě počtu trombocytů do 1000 x 109/l Anopyrin 50 - 100 mg/den, v případě trombotických komplikací trvalá antikoagulační terapie 1) 2) NEMOCNÍ40 - 60 LET NEMOCNÍNAD 60 LET (?) NEMOCNÍDO 40 LET je dárce dřeně není dárce dřeně HYDROXYUREA INTERFERON není odpověď na terapii TRANSPLANTACE ANAGRELID Transplantace – mladí nemocní, přechod do fibrózy či AL

  47. MYELOPROLIFERACE ESENCIÁLNÍ TROMBOCYTÉMIE Klonální zmnožení trombocytů a jejich prekurzorů s mírnějším zmnožením ostatních řad. Zvláštnosti dg.: mimo uvedených vyšetření nutno vyloučit sekundární trombocytémii (sideropenie,chronické záněty, splenektomie, malignity, stav po krvácení či hemolýze).Vždy vyšetřit déledobé vzestupy destiček nad 600 x 109/l. Prognóza – medián přežití u lidí léčených konvenčně je 12 - 15 let. Příčiny smrti – myelofibróza, TEN, AL, krvácení.

  48. Algoritmus terapie esenciální trombocytémie Anopyrin 100 mg/den při hodnotách trombocytů pod 1000.109/l NEMOCNÍNAD 60 LET NEMOCNÍDO 60 LET INTERFERON k dosažení hladiny trombocytů pod 400.109/l TROMBOCYTYNAD 1000x109/l TROMBOCYTYPOD 1000x109/l ANTIAGREGACE HYDROXYUREA NENÍODPOVĚĎ JEODPOVĚĎ POKRAČOVÁNÍV TERAPIIINTERFERONEM, ANTIAGREGACE ANAGRELID Cíl terapie – snížit počet trombocytů pod 400 x 109/l. Transplantace – mladí nemocní, přechod do fibrózy či AL.

More Related