Thrombopénies néonatales allo-immunes : Evaluation des traitements proposés

1. Thrombopénies néonatales allo-immunes :Evaluation des traitements proposés Yves Gruel (Tours) Réunion du Club de Péri Fœtologie Paris, 7 novembre 2008

2. Thrombopénie fœtale et néonatale allo-immune • L’une des causes majeures de thrombopénie profonde et d’hémorragie intra-cranienne chez le nouveau-né et le fœtus • Incidence # 1 à 2/1000 naissances • Due à des allo-anticorps de classe IgG spécifiques d’antigènes plaquettaires (anti-HPA1a ++) et traversant la barrière placentaire • Peut survenir dès la 1ère grossesse

3. 1 ou 2 avec ICH 6 avec thrombopénie 6 avec thrombopénie 20 avec anticorps 200 HPA-1a négative 10 000 femmes D’après Arnold et al, Transfusion Medicine Reviews, 2008

4. Quel traitement ? Prise en charge multidisciplinaire impliquant Obstétriciens, Hématologistes, Pédiatres, Médecins transfuseurs et Biologistes compétents en immunologie plaquettaire

5. 1er objectif: identifier les femmes à risque Antécédent de TNAI, incompatibilité dans les systèmes HPA-1 +++ et HPA-3 (rare) Valeur discutée du titre d’anticorps et de son évolution durant la grossesse

6. Etude de 107 fœtus avec alloimmunisation. PSF à 25 ± 4 semaines. Thrombopénie plus sévère si Ac anti-HPA1a, et si antécédent d’hémorragie intracranienne N engl J Med 1997; 337:22-6

7. 2ème objectif: prévenir l’HIC Que faire en prénatal ? IV Ig prednisone PSF et transfusions de plaquettes

8. Iv Ig Bussel et al, 1988 7 cas traités par une dose hebdomadaire de 1g/kg avec ou sans dexamethasone; augmentation de la NP dans tous les cas, > 30G/L à la naissance et pas d’HIC Résultats confirmés dans 2 séries plus importantes (Bussel 1999 et Berkowitz 2006) • Iv Ig supérieurs aux corticoides ? • Kaplan et al, Brit J Haematol 1998Etude rétrospective avec 27 cas traités par IvIg (1g/kg/sem) et 10 cas sous prednisone (0,5 mg/kg/J). Réponse stable chez 18 mères du groupe IvIg (67%) versus 3 (30%) dans le groupe prednisone.

9. Etudes prospectives, randomisées, comparatives ??? En fait très peu… Rareté de la maladie, difficultés des études randomisées lors de la grossesse…

10. Obstet Gynecol 2006; 107:91-6

11. Obstet Gynecol 2006; 107:91-6 Résultats : Pas de différence entre les 2 groupes avec une augmentation de la NP dans les 3 à 8 premières semaines de traitement de 30,6 G/L (IvIg) vs. 25,7 G/L (Prednisone). Plaquettes > 50 G/L dans 33 cas, et plus élevées dans 38 cas que lors de la grossesse précédente (p < 0,001)

12. Obstet Gynecol 2006; 107:91-6 Résultats : 89 % de bonnes réponseschez les femmes traitées par IvIg+ Prednisoneversus 35% si IvIg seules (p=0.05) avec augmentation plus importante de la NP (+67,1 G/L vs +17,3 G/L, P=0,001). Une HIC (groupe IvIg avec NP 56 G/L in utero et à 14 G/L à la naissance)

13. Berkowitz et al, Obstet & Gynecol, 2007 37 36 2 groupes randomisés: -A : IvIg 2g/kg/semaine -B : IvIg 1g/kg/semaine + prednisone 0,5 mg/kg/J -Traitement initié à 20 semaines de gestation Résultats: -Une HIC dans chaque groupe en période néonatale non attribuée à une inefficacité du traitement (NP>100 G/L) -Efficacité comparable des 2 traitements

14. Blood 2006 Blood, 2006

15. Les IVIg corrigent la NP et réduisent le saignement fœtal/néonatal Les IVIg réduisent le titre d’anticorps antiplaquettaires circulant

16. Au total… Les IvIg (1 g/kg/semaine) à partir de la 24ème semaine de gestation sont recommandées pour le traitement d’une thrombopénie néonatale alloimmune. Le bénéfice d’une corticothérapie est discuté tenant compte des effets secondaires (diabète gestationnel, prise de poids, oedèmes, troubles psychiques…) mais ce traitement combiné aux IvIg est à envisager dans les cas à plus haut risque (antécédent d’HIC) Rayment et al 2005, Arnold et al 2008

17. PSF et transfusions plaquettaires in utero: quelle place aujourd’hui ? Avantages = traitement spécifique des fœtus thrombopéniques Mais, risques maternels et fœtaux +++ Paidas et al (1995) : 5 décès fœtaux après PSF Transfusions plaquettaires in utero recommandées lors des PSF (Kaplan et al, 1998 European Working Group on FMAI) Murphy MF & Bussel J (Brit J Haematol, 2007): Risque de mort fœtale estimé à 1,3% par procédure et à 5,5% par grossesse

18. Approche non invasive recommandée PSF et transfusions plaquettaires in utero: quelle place aujourd’hui ? • Van den Akker et al, 2007 • Etude comparative de 52 femmes (dont 5 avec un antécédent d’HIC) avec un traitement non invasif (IvIg seules) versus 46 mères (dont 11 avec un antécédent d’HIC) traitées avec PSF et transfusions avec/sans IvIg. NP à la naissance plus basses dans le groupe non invasif mais pas d’HIC. 3 PSF compliquées (césarienne et 1mort fœtale)

19. 2ème objectif: prévenir l’HIC Que faire pour l’accouchement ? Voie basse dans certains cas ? Césarienne systématique ?

20. Que faire pour l’accouchement ? • Voie basse possible voire recommandée si NP > 50 G/L (Letsky et al, 1996) mais en pratique difficile • Césarienne souvent préférée car programmable et permettant de prévoir les mesures d’accompagnement (pédiatres, transfusions…) sans retard

21. Projet national pour la prise en charge des TNAI proposé par un groupe de travail coordonné par C Kaplan (Paris), N Winer et JY Muller (Nantes)