EVALUATION DE LA DOULEUR CHRONIQUE

1. EVALUATION DE LA DOULEUR CHRONIQUE Christian GUY-COICHARD , François BOUREAU Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine. D.I.U. Prise en charge de la douleur par les professionnels de santé

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4. MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR MECANISMES GENERATEURS DOULEUR PERCEPTION COMPORTEMENT ENVIRONNEMENT . P A T H O L O G I E NOCICEPTIF FAMILIAL SENSATION MOTEUR NEUROPATHIQUE PROFESSIONNEL COGNITION PSYCHOGENE VERBAL EMOTION SOCIAL IDIOPATHIQUE INCAPACITE DESAVANTAGE DEFICIENCE

5. NIVEAUX D’EVALUATION • La (ou des) causes de la douleur • Mécanisme(s) de la douleur • Intensité de la douleur perçue • Dimension affective-émotionelle • Impact sur les capacités fonctionnelles et la qualité de vie • Contexte psychologique, familial, socio-professionnel

6. DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE ET NON MALIGNE • Dans la littérature internationale, le terme de “ douleur chronique ” sans autre qualificatif s’applique à des douleurs non-cancéreuses. • En cas de pathologie maligne, préciser “ douleur d’origine cancéreuse ”.

7. DEFINITION DE LA DOULEUR CHRONIQUE « Une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne. »

8. 1La première consultation avec un malade douloureux chronique demande du temps. (L’évaluation peut se répartir sur plusieurs consultations)

9. 2L’évaluation du malade douloureux chronique implique un bilan étiologique avec un examen clinique et si besoin des examens complémentaires.

10. L’EVALUATION CLINIQUE DU MALADE DOULOUREUX CHRONIQUE • Temps, disponibilité • Référence à une “grille” d’entretien semi-structuré • Dimensions étudiées: • somatique • psycho-sociale

11. GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-STRUCTURE • Ancienneté de la douleur • Mode de début • Profil évolutif du syndrome douloureux • Traitements antérieurs et actuels • Antécédents et pathologies associées • Description de la douleur actuelle • Contextes familial, psychosocial, médico-légal, et leurs incidences • Facteurs cognitifs • Facteurs comportementaux • Analyse de la demande

12. MODE DE DÉBUT • Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail) • Description de la douleur initiale • Modalités de prise en charge immédiate • Évènements de vie concomitants • Diagnostic initial, explications données • Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

13. PROFIL ÉVOLUTIF DU SYNDROME DOULOUREUX • Comment s’est installé l ’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale • Profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente) • Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

14. TRAITEMENTS ANTERIEURS ET ACTUELS • Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels • Modes d’administration des médicaments, doses, durées • Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon • Attitudes vis-à-vis des traitements

15. ANTÉCÉDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES • Familiaux • Personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité • Expériences douloureuses antérieures

16. DESCRIPTION DE LA DOULEUR ACTUELLE • Topographie • Type de sensation (brûlure, décharge électrique... ) • Intensité • Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles, professionnel ) • Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur

17. CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL, MEDICO-LÉGAL, ET INCIDENCES • Situation familiale • Situation sociale • Statut professionnel et satisfaction au travail • Indemnisations perçus, attendues ; implications financières • Procédures

18. FACTEURS COGNITIFS • Représentation de la maladie • Interprétation des avis médicaux

19. FACTEURS COMPORTEMENTAUX • Modalités de prise des médicaments • Observance des prescriptions • Niveau d’activités • Comportements douloureux

20. ANALYSE DE LA DEMANDE • Attentes du patient (faisabilité, formulation) • Objectifs partagés entre le patient et le médecin

21. OUTILS DE BASE DE L'ÉVALUATION DU MALADE DOULOUREUX • Schéma des zones douloureuses ; • Intensité de la douleur par EVA, EN, EVS; • Liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur ; • Evaluation de l’anxiété et de la dépression (HAD) ; • Evaluation du retentissement de la douleur sur le comportement.

23. QDSA abrégé sensoriel

24. QDSA abrégé affectif

25. INTERET PRATIQUE DES QUESTIONNAIRES DE VOCABULAIRE MPQ/QDSA ? • Intérêt des versions abrégées • Aide à identifier la douleur neurogène • Apprécier la dimension affective • non superposable à anxiété/dépression • reformulation des objectifs thérapeutiques • mieux gérer: émousser la composante affective

27. ECHELLE DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE COMPORTEMENT QUOTIDIEN • Humeur • Capacité à marcher • Travail habituel (y compris à l’extérieur de la maison et les travaux domestiques) • Relation avec les autres • Sommeil • Goût de vivre

28. LE MALADE NON-COMMUNICANT: échelles validées • ECPA, Doloplus • Comportements douloureux (expression faciale, attitudes , gémissements ...) • Circonstances d’observation • spontanée, • provoquée par des soins ou par la mobilisation • Observation par membre de la famille, par équipe soignante.

29. QUALITE DE VIE (Q.D.V.) • Définition : perception de son état de santé 4 domaines : • Fonctionnement physique, • Etat psychologique, • Interactions sociales, • Sensations physiques • Pluridimensionnel • Echelles : génériques et spécifiques

30. CONCLUSION • Evaluer = “rendre visible la douleur” • Outils : aide à la reformulation du problème posé • Mémoire dans les dossiers

32. Ce patient opéré à plusieurs reprises de l’épaule (au départ pour un syndrome canalaire du sus-épineux), a connu de nombreuses complications, en particulier un sepsis consécutif à une arthroscopie, dans les suites duquel il est actuellement hospitalisé. Une procédure de contentieux serait d’ailleurs en cours. • Il se plaint en permanence de sa douleur de l’épaule, mais aussi d’une douleur inguinale et de céphalées, malgré Paracétamol 1g x 3/j, Acupan 1 amp 4/j et morphine SC 10 mg/4h. Sa demande médicamenteuse est très régulière, et irrite les infirmières qui l’ont classé comme « psy », voire « toxico » pour certaines. • Quelle sera votre attitude ?