Yaşam Desteğinin Sonlandırılması Kararı

1. Yaşam Desteğinin Sonlandırılması Kararı Nevin Uysal, MD Medical College of Wisconsin Division of Pulmonary and Critical Care Medicine YOĞUN BAKIM SEMPOZYUMU, 6-8 EKİM 2011, İSTANBUL

2. Tanımlar • Yaşam desteğinin kısıtlanması – artırılmaması (“witholding”) • İleri derecede KOAH’ı olan hastanın entübe edilmemesi • Yaşam desteğinin sonlandırılması (“withdrawing”) • Beyin ölümü gerçekleşmiş bir hastayı mekanik ventilasyondan ayırma

3. Yoğun bakımda meydana gelen ölümlerin çoğu yaşam desteğinin kısıtlanması ya da sonlandırılması sonrası meydana gelmektedir Am J Respir Crit Care Med 1997;155:15-20 Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1163-7 Crit Care Med 1997;25:1324-31

4. En sıklıkla uygulandığı ülke ABD • 1987-1988  %51(114/224) • 1992-1993  %90 (179/200) • Hasta ya da hasta yakınlarının % 90’ı verilen karara 5 günden kısa bir süre içerisinde uymuş, %4’ü karara itiraz etmiştir Am J Respir Crit Care Med 1997;155:15-20

5. ABD • 5910 yoğun bakım hastası (ABD, çok merkezli) • Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) dahil tam yaşam desteği sonucu ölüm %23 • CPR hariç tam yaşam desteği sonucu ölüm %22 • Yoğun bakım desteğinin kısıtlanması sonucu ölüm %10 • Yoğun Bakım desteğinin sonlandırılması sonucu ölüm %38 • Yoğun bakımlar arasında önemli farklılıklar gözlenmiştir • Yoğun bakım tipi • Hastane tipi • Hasta yoğunluğu • Yoğun bakım mortalitesi ile alakalı değil Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1163-7

6. Avrupa • Londra ve Cape Town • Tersiyer YBÜ’ler • % 81.5  tedavi kısıtlanmasına bağlı ölüm • % 86.7  tedavi sonlandırılmasına bağlı ölüm • Fransa • 1175 ölüm • % 53  tedavi kısıtlanmasına ya da sonlandırılmasına bağlı ölüm • İtalya • 84 yetişkin ünitesi • 3793 ölüm • %62 tedavilerin kısıtlamasına bağlı • Karar çoğunukla hekim tarafından alınmış Int Care Med 1996;22:1020-5 Lancet 2001;357:9-14 JAMA 2003;290:790-7 Int Care Med 2010;36:1495

7. Avrupa • Tedavilerin kısıtlanması ya da sonlandırılmasının sebepleri • Çoklu organ yetmezliği • Tedavilerin faydasızlığı • Hayat kalitesinin düşmesi • Verilen kararları etkileyen diğer faktörler • İleri yaş • Akut ya da kronik hastalıklar • Yoğun bakımda kalış süresi • Hastanın bulunduğu coğrafi bölge • Hastanın dini Int Care Med 1996;22:1020-5 Lancet 2001;357:9-14 JAMA 2003;290:790-7

8. Avrupa ve Kuzey Amerika arasındaki farklar • Avrupa  Kararlar % 44 oranında hasta ya da hasta yakınlarına sorulmadan verilmektedir • Avrupa  % 2 ötonazi (Hollanda) • Avrupa  YBÜ tedavilerinin kısıtlanmasının en büyük sebebi yeterli YBÜ yatağı olmaması Crit Care Med 1999;27:1626-33

9. Güney ve Kuzey Avrupa arasındaki farklar • Güney Avrupa daha konservatif Crit Care Med 1999;27:1626-33

10. Temel Prensipler • Faydalı tedavilerin verilmesi • Faydasız tedavilerin başlanmaması ya da sonlandırılması • “Faydasız” (futile) • Fizyolojik etki yaratma olasılığı düşük (physiologicalfutility) • Sağkalım olasılığı < %1 (quantitativefutility) • Hastanın anlamlı bir şekilde varlığını devam ettirmesine katkısı yok (qualitativefutility) • Girişim hastanın yakın zamanda öleceği gerçeğini değiştirmez (imminentdemisefutility) • Haftalar ya da aylar içinde ölüme yol açacak bir hastalığa sahip olma (lethalconditionfutility) Current Opinion in Anesthesiology 2011;24:160

11. Hasta Seçimi • Objektif kriterler pek çok ünite için belirlenmemiş • Yatış ve taburcu • Tedavilerin kısıtlanması ve sonlandırılması • Semptomatik tedaviler J Med Ethics 2000;26:435-440 Crit Care Med 2001;29(suppl):N2-9

12. Pek çok ünite prospektif, objektif veri toplamıyor • Yatışlar • Sayı, ölüm oranı, yatışı reddetme oranı • Yaşam desteğinin sonlandırılması • Kriterler, kararın nasıl alındığı • Sonlandırma süreci • Metod, dokümentasyon, hemşirenin rolü • Hasta ve hasta yakınlarını bilgilendirme

13. Skorlama Sistemleri • Skorlama sistemleri (APACHE, SAPS, MPM, vb) yardımcı olamaz • Sistemlerin geliştirildiği üniteler dışında ölçme gücü zayıf • Hiçbir model sağkalım olasılığını dışlayamaz • Hastanın orijinal çalışmada temsili yetersiz olabilir • Skorlamada yatış verileri esas alınır • Bazı hastaların klinik seyri beklenmedik şekilde gelişebilir • Skorlama sistemleri hastane içi mortaliteyi tahmin eder (hastane sonrası sağkalım, fonksiyonel kapasite ve hayat kalitesini değil) Am J Respir Crit Care Med 1991;144:726-31 Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1715-8

14. Hangi tedavileri kapsar? • Kan ürünleri transfüzyonu • Hemodiyaliz • TPN • Enteral nütrisyon • Antibiyotikler • İntravenöz sıvılar • Vazopresörler • Mekanik ventilasyon • Daha geç dönemde JAMA 2002;288:2732-40

15. Yöntem • Terminal ayırma (“terminal weaning”) • MV desteğinin giderek azaltılması • Solunum frekansı • PEEP • Tidal volüm • FiO2 • Terminal ekstübasyon • MV desteğinin birden kesilmesi ve ekstübasyon

16. Terminal ayırma • Süreci uzatır • Solunum sıkıntısı daha kolay tedavi edilir • Aşırı sekresyon ya da üst hava yolu obstrüksiyonu problemlerini ortadan kaldırır • Hasta terminal ayırma dönemini tolere edip yaşayabilir (%11) • Terminal ekstübasyon • Süreci kısaltır • Solunum sıkıntısı ani geliştiğinden tedavisi zor olabilir • Sekresyona bağlı solunum sıkıntısı yaşanabilir JAMA 2002;288:2732-40

17. Semptomatik Tedaviler • Çok önemli • Sedasyon ve analjezi • Opioid ve benzodiazepinler ideal • Morfin, fentanil, hidromorfin • Midazolam, lorazepam • Nöroleptikler tercih edilmemeli Crit Care Med 2001;29:2332-48

18. Ne kadar ve ne sıklıkta verelim? • Yeteri kadar • Bir çalışmada • Diazepam saatte 2.2 mg’dan 9.8 mg’a titre edilmiştir • Morfin saatte 3.3 mg’dan 11.2 mg’a titre edilmiştir • Bu dozlarda kullanıldıklarında, MV sonlandırıldıktan ölüme kadar olan süreyi kısaltmadıkları gösterilmiştir • Tedavilerin etkinliği yakından takip edilmeli, gerekiyorsa doz artırımına gidilmelidir • Nöromusküler ajanlar • Etki süresinin geçmesi beklenmelidir Crit Care Med 2001;29:2332-48 Chest 2004;126:286-93 N Eng J Med 2000;342:1921-2 N Eng J Med 2000;342:508-11

19. Ülkemizde Durum • Ülkemizdeki uygulamaları yansıtan veri yoktur • Yetersiz YBÜ yatağının olduğu bir gerçek • “No CPR”, “DNR” kararı en azından akademik hastanelerde doktorlar arasında tartışılmakta ve uygulanmakta • Desteğin sınırlanması ya da geri çekilmesi ile ilgili süreç daha belirsiz: etik kurul

20. Tartışılması Gereken Noktalar • ‘Faydasız’ tedavilerin uygulanması etik değildir • Hasta ve hasta yakınlarının karara dahil edilmesi • Dini inanış ve kültürel değerler • Eğitim düzeyi, karar verme kapasitesi • Sürecin tıbbi kayıtlara geçirilmesi • Uygulama ile yazılı dokümentasyon arasında uyuşmazlık olmamalı