1 / 22

PRE ZENTARE DE CAZ

PRE ZENTARE DE CAZ. P.G., 69 ani, mediul rural M.I.: Dispnee la eforturi minime Astenie fizică şi psihică marcate, vertij Rectoragii, 2-3 scaune/zi Se adresează la UPU – ex. g astro-enterologic infirmă o cauză activă de sângerare şi îl orientează în clinica medicală de gardă. APP:

sage
Download Presentation

PRE ZENTARE DE CAZ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PREZENTARE DE CAZ

  2. P.G., 69 ani, mediul rural • M.I.: • Dispnee la eforturi minime • Astenie fizică şi psihică marcate, vertij • Rectoragii, 2-3 scaune/zi Se adresează la UPU – ex. gastro-enterologic infirmă o cauză activă de sângerare şi îl orientează în clinica medicală de gardă

  3. APP: • RAA – la 15 ani • Boală mitrală reumatismală • IA reumatismală 1994 • Fibrilaţie atrială • Proteză valvulară mecanică în poziţie mitrală şi aortică, anticoagulare permanentă – 1998 • Boală cronică de rinichi st. II • Trombocitopenie

  4. Medicaţie de fond: • Sintrom, 26 mg/săptămână • Aspenter, 75 mg/zi, de 3 zile • Digoxin, 1.25 mg/săptămână • Diurex 50, 1 tb/zi • Carvedilol, 12.5 mg/zi Ex. clinic obiectiv la prezentare: în limite normale! La câteva ore de la internare prezintă rectoragii

  5. Am examinat un pacient cunoscut cu importantă patologie cardio-vascularăşi renală, care se prezintă pentru o simptomatologie polimorfă la care asociază rectoragii/melenă cu debut recent. • Diagnosticul se va axa pe depistarea cauzei rectoragiilor/HDS şi efectul asupra bolilor de bază

  6. Sindrom anemic de cauză probabil post-hemoragică acută • Neoplasm tub digestiv • Supradozaj de anticoagulant • Hemoroizi interni/externi • Diverticuloza • Polipi colonici • Ulcer peptic • Angiodisplazie (diagnostic de excludere)

  7. EXPLORĂRI PARACLINICE • Hb = 7.1 g/dl  6.0 mg/dl (în 12 ore) • Trombocite= 195 000/mm3 • INR = 4.74  1.79 (în 12 ore) • Bilirubina indirecta: 0.52 mg/dl • ECG: Fba, semne de ischemie miocardică în teritoriul lateral

  8. Ecocardiografie: proteza mecanica in pozitie aortica cu dinamica normala; fara regurgitari paraprotetice semnificative; gradient mediu= 7 mm Hg;proteza mecanica in pozitie mitrala normofunctionala; gradient corespunzator SOM= 2,75 cm2; dilatare reziduala biatriala; AS= 58 mm; Ao asc= 43 mm; SIV= 14 mm; DDVS= 50 mm; PPVS= 13,5 mm; FE= 55%; regurgitare tricuspidiana usoara-medie; gradient mediu= 45 mm Hg; VCI colaps inspirator < 50%.

  9. TRATAMENT ÎN URGENŢĂ • Transfuzie de ME, 200 ml • DILEMA: menţinem tratamentul anticoagulant sau nu? • Factori pro-coagulanţi: • Protezele mecanice • Prezenţa FbA • Supradozaj anti-vitamină K cu anemie post-hemoragică acută Se opreşte tratamentul cu Sintrom şi se iniţiază heparină cu GM mică în doze profilactice pentru TE

  10. EVOLUŢIE • Persistenţa melenei şi scăderea Hb cu 1 g în 24 de ore impune continuarea investigaţiilor • Examenele endoscopice, colonoscopice şi urologice au fost normale • Diagnostic de excludere ca etiologie a HD: Angiodisplazie

  11. DILEME TERAPEUTICE • Anticoagulăm cronic sau nu • Care este raportul risc/beneficiu • Risc embolic mare: TEP, AVC • Risc hemoragic mare prin prezenţa unei afectări vasculare datorate în principal înaintării în vârstă si trombocitopeniei in APP • Ce presiune pune prezenţa protezelor valvulare asupra atitudinii terapeutice ulterioare

  12. Angiodisplazia tractului gastrointestinal • anomalii vasculare a str. peretelui organelor tubului digestiv • sunt dobandite- produse prin ectazia venelor submucoase intestinale cu sau fara ectazia capilarelor mucoasei supraiacente • cea mai frecventa anomalie vasculara a T.D. - a patra cauza de sangerare digestiva

  13. mec. fiziopatologice implicate- incomplet elucidate • obstructia venoasa cronica – rol principal • prevalenta ridicata- colon drept→ legea Laplace • tensiunea de perete este cea mai mare in seg. intestinale cu diametru mare • episoade repetate de distensie- ↑ tranzitorii ale tensiunii lumenului si dimensiunii- ↑ obstructia fluxului venos submucos

  14. - manifestari clinice apar frecvent dupa 60 ani - 80% din sangerari se opresc spontan, riscul resangerarilor- semnificativ • 50% din pacienti prezinta un nou episod hemoragic in decurs de 3 ani de la sangerarea initiala Diagnostic: - endoscopie digestiva superioara - colonoscopie - enteroscopie cu videocapsula/ balon - scintigrafie cu hematii marcate - angiografie cu subst. contrast- “golden standard”

  15. Algorithm for acute gastrointestinal (GI) bleeding. CBC = complete blood cell count; CXR = chest x-ray; EKG = electrocardiography; IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric.

  16. Clasificare (Camillieri): Tipul I: cuprinde malformatii arteriovenoase cu predominanta venelor displazice cu perete gros sau subtire Tipul II: cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu. Tipul III: include leziuni vasculare hamartomatoase întâlnite în sindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (blue rubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay. Tipul IV:se referã la angiodisplazia gastrointestinalã (localizatã predominat pe colonul drept) asociatã cu stenoza aorticã -sindrom Heyde Tipul V: este reprezentat de sângerarea gastrointestinalã masivã cauzatã de o leziune submucoasã localizatã cu vas mare- leziune Dieulafoy

  17. asocierea angiodisplaziei intestinale cu stenoza aortica → sindrom Heyde • fortele de forfecare la care e supus sangele prin valva aortica stenotica- boala Von Willebrand tip 2 dobandita • inlocuirea valvulara- corectarea fct. trombocitare • stenoza aortica degenerativa→ hipoxie mucoasa intestinala →angiodisplazie

  18. Diagram representing Heyde’s syndrome (HS) as an overlap of aortic stenosis (AS), intestinal angiodysplasia(IA) and acquired von Willebrand’s syndrome (vWS). Each condition may be either symptomatic (shaded) or asymptomatic (unshaded)

  19. Angiodisplazie la nivelul cecului- colonoscopie

  20. Tratament • stabilizare hemodinamica • tehnici endoscopice obliterative • embolizari supraselective • talidomida- optiune terapeutica la terapia clasica (analogi de somatostatina) • talidomida- antiangiogenic; ef. secundare multiple - rezectie chirurgicala

More Related