Cadrul legal

1. REZULTATELE ACŢIUNILOR DE CONTROL EFECTUATE LA MEDICII DE FAMILIE perioada ianuarie – septembrie 2009Dr. Radu CrişanPreşedinte-Director general CAS Mureş

2. Cadrul legal • prevederile Ordinului nr. 178 din 28 februarie 2008, publicat în MOf. nr. 280 din 10 aprilie 2008, pentru aprobarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

3. Număr controale • Până la data de 30 septembrie 2009 s-au efectuat 317 controale, atât la furnizori de servicii medicale, cât şi la persoane fizice autoasigurate care au obligaţia plăţii contribuţiei la FNUASS la CAS Mureş, din care, 90 de controale s-au derulat la medicii de familie

4. Tipuri de control • 75 controale tematice (planificate) efectuate conform Planului anual de control • 15 controale inopinate, efectuate ca urmare a unor sesizări, reclamaţii.

5. Obiectivele controalelor tematice • Verificarea modului de respectare de către furnizori a condiţiilor existente la momentul evaluării şi a criteriilor care au stat la baza stabilirii valorii de contract; • Verificarea modului de respectare de către furnizori a clauzelor contractuale; • Concordanţa între serviciile medicale raportate şi decontate de CAS şi cele consemnate în evidenţele specifice existente la nivelul furnizorilor.

6. Obiectivele controalelor inopinate • Controlul aspectelor semnalate în sesizările, reclamaţiile depuse la sediul CAS Mureş

7. Constatări La 38 furnizori s-au identificat: • Disfuncţionalităţi privind modul de completare şi eliberare a certificatelor de concediu medical, conform prevederilor OUG nr. 158/2005 (la 14 furnizori) • Nerespectarea obligaţiilor contractuale (la 26 furnizori) • Neconcordanţe între serviciile medicale raportate şi cele consemnate în documentele specifice activităţii medicale (la 30 de furnizori)

8. Procentul furnizorilor la care s-au identificat disfuncţionalităţi - 42%

9. Disfuncţionalităţi privind modul de completare şi de eliberare a certificatelor de concediu medical • Completarea eronată a certificatelor de concediu medical • Neconcordanţe între codul de diagnostic de pe certificat şi diagnosticul consemnat în documentele specifice • lipsa adeverinţei eliberate de angajator cu nr. de zile de concediu medical de care a beneficiat asiguratul în ultimele 12 luni

10. Obligaţii contractuale nerespectate • Nerespectarea programului de lucru (2 furnizori) • Necompletarea corectă şi la zi a formularelor privind evidenţele obligatorii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate

11. Neconcordanţe între serviciile medicale raportate şi cele consemnate în documentele specifice a) “Luarea în evidenţă şi supravegherea gravidei şi lehuzei”: - neutilizarea formularului tip “Anexă pentru supravegherea medicală a gravidei şi lăuzei” conform al. 3 din art. 2 din Ordinul nr. 12/09.01.2004, cu modificările şi completările ulterioare - neconsemnarea examenului clinic general la luarea în evidenţă a gravidei - raportarea eronată a sarcinii cu vârsta mai mare de primul trimestru ca şi luare în evidenţă, în loc de supravegherea sarcinii - neconsemnarea în documentele specifice (registru de gravide, anexa pentru supravegherea gravidei şi lehuzei, fişa medicală a asiguratei) a consultaţiilor acordate gravidei pentru supravegherea sarcinii, respectiv lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni - raportarea în aceeaşi lună atât a consultaţiilor acordate pentru luarea în evidenţă a gravidei, cât şi a consultaţiilor pentru supravegherea sarcinii, pentru aceeaşi asigurată - raportarea unor servicii efectuate în alte lună decât cea de raportare

12. Neconcordanţe între serviciile medicale raportate şi cele consemnate în documentele specifice b) Imunizări: - neconsemnarea vaccinului antigripal în documentele specifice (registrul de consultaţii, registrul de tratamente, fişa medicală a asiguratului) - neconsemnarea unor vaccinări catagrafiate şi raportate ca fiind efectuate din cadrul programelor naţionale de sănătate - raportarea eronată a imunizărilor catagrafiate, nu a celor vaccinate efectiv - raportarea eronată a mai multor inoculări, deşi forma de prezentare a vaccinului include mai multe tipuri de vaccin, necesitând o singură inoculare (ex. Vaccin Tritanrix, Vaccin Tetraxim) - raportarea eronată a revaccinărilor BCG – raportarea citirii cicatricei după vaccinare post primo BCG, ca fiind revaccinare BCG - raportarea unor vaccinări efectuate în altă lună decât cea de raportare

13. Neconcordanţe între serviciile medicale raportate şi cele consemnate în documentele specifice c) Urgenţe medico-chirurgicale în afara programului de lucru: - neconsemnarea în documentele specifice a consultaţiilor acordate în urgenţele medico-chirurgicale şi raportate ca fiind în afara programului de lucru - neconsemnarea simptomatologiei, a diagnosticului şi a recomandărilor de tratament - raportarea unor cazuri de afecţiuni cronice - neconsemnarea orei la care s-a prestat serviciul respectiv, deşi se raportează între “8 – 20”, respectiv “20 – 8”

14. Neconcordanţe între serviciile medicale raportate şi cele consemnate în documentele specifice d) Controalele periodice – epicriză de etapă pentru afecţiuni care necesită dispensarizare - neconsemnarea în documentele specifice a consultaţiilor acordate şi raportate pentru depistarea şi supravegherea bolnavilor cronici - nerespectarea periodicităţii pentru acordarea serviciilor (3 luni – NYHA, 6 luni – Diabet zaharat tip II cu tratament ADO, 3 luni – HTA cu AVC)

15. Măsuri dispuse • Achitarea contravalorii serviciilor medicale raportate eronat sau neconsemnate în documentele specifice - în total 20.741 lei, respectiv 5.444 puncte • Diminuarea valorii minime garantate a punctului per capita pentru luna în a avut loc constatarea.

16. Aprecierea populaţiei asupra asistenţei medicale acordate de medicul de familie Chestionar de satisfacţie

17. Persoane chestionate – 200: - 106 de sex feminin (53%) - 94 de sex masculin (47%) • Mediul de rezidenţă: - 123 din mediul urban (61,5%) - 77 din mediul rural (38,5%)

18. Percepţia populaţiei asupra cabinetului medicului de familie Aprecierea populaţiei asupra calităţii cabinetelor medicilor de familie – Chestionar de satisfacţie

19. “Comportamentul şi atitudinea medicului de familie”

20. “Aspectul cabinetului medical”

21. Aprecierea populaţiei asupra calităţii cabinetelor medicilor de familie – Chestionar de satisfacţie La întrebarea “Cât timp aşteptaţi în medie pentru a fi consultat de medicul de familie?” - 73 persoane (36,5%) au răspuns sub 30 de min. - 74 persoane (37%) au răspuns între 30 de min. şi 1 oră - 53 persoane (26,5%) au răspuns peste 1 oră

22. “Cât timp aşteptaţi în medie pentru a fi consultat de medicul de familie?”

23. Aprecierea populaţiei asupra calităţii cabinetelor medicilor de familie – Chestionar de satisfacţie Au răspuns “Da”la întrebarea “La prezentarea în cabinetul medicului de familie aţi beneficiat de:” • Consultaţie – 82 persoane (41%) • Bilet de trimitere pentru investigaţii paraclinice - 33 persoane (16,5%) • Bilet de trimitere la un medic specialist – 47 persoane (23,5%) • Bilet de internare în spital – 38 persoane (19%)

24. Alte aspecte chestionate: Aprecierea populaţiei asupra calităţii cabinetelor medicilor de familie – Chestionar de satisfacţie

25. Vă mulţumesc !