Ziektekostenverzekering in Nederland

1. Ziektekostenverzekering in Nederland Curacao 23-30 maart 2011 M. van Eijndhoven, arts Maatschappij en Gezondheid Adviseur Zorg Advies (ZVW) College Voor Zorgverzekeringen (CVZ)

2. Zorgverzekeringen Presentatie Curacao 26 maart 2011 Albert Versteegde, arts M&G Adviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen

3. Kenmerken stelsel Het stelsel bestaat uit 3 compartimenten Langdurige verpleging en verzorging (care) AWBZ Zorg gericht op herstel (cure) ZvW Niet wettelijk verzekerde Zorg (o.a. AV) Het zorgaanbod is overwegend privaat van karakter Het stelsel is een privaatrechtelijke verzekering met sterke publieke randvoorwaarden.

4. ZVW: 2e compartiment Invoering zorgverzekeringswet 1-1-2006 Een wettelijke verplichte verzekering voor alle Nederlandse onderdanen voor de gevolgen van behoefte aan geneeskundige zorg. Kenmerk: Privaatrechtelijke schadeverzekering met publiekrechtelijke randvoorwaarden

5. ZFW ZVW prestatie voorzieningsgericht functiegericht overheid overheid wat overheid door wie verzekeraar overheid waar verzekeraar overheid wanneer overheid Het kader: de ZVW

6. De Zorgverzekeringswet • Gereguleerde marktwerking • Regulering beperkt de risico’s van de markt. • DUS: • Schadeverzekering uitgevoerd door private partijen • MET Publieke randvoorwaarden

8. Nieuwe rolverdelingen: Overheid minder verantwoordelijkheden: Vaststellen inhoud van de basisverzekering Zvw Toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg Burgers grotere keuzevrijheid: Jaarlijks vrije keuze verzekeraar:”stemmen met de voeten” Vrije poliskeuze, natura of restitutie, eigen bijdrage Vrije keuze aanvullende verzekering Zorgverzekeraars concurreren op kwaliteit van zorg: Verplichte acceptatie, geen premieverschil bij gelijke polis Differentiatie aanbod: waar en door wie de zorg geleverd wordt is aan de zorgverzekeraar (polisvoorwaarden) Collectiviteiten

9. Wat en wanneer: verzekerde zorg ZvW Artikel 2.1, lid 2 BZV : Inhoud en omvang:stand van de wetenschap en praktijk Beproefd en deugdelijk Artikel 2.1 lid 3 van het BZV: Naar aard en omvang redelijkerwijs aangewezen op

10. Door wie en Waar: De Polis De polis is de vertaling van de levering van de zorgverzekering: In de polis regelt de zorgverzekeraar: het zorgaanbod en de administratieve voorwaarden. de wijze van leveren van de verzekerde prestaties aan de verzekerde (natura of restitutie met of zonder overeenkomsten) bepaalt de hoogte van het eigen risico, nominale premie, collectieve korting

11. Waarom Risicoverevening? Uitgangspunt Zorgverzekeringswet: private verzekering onder publieke randvoorwaarden: Een voor ieder gelijk wettelijk pakket verzekerde zorg Acceptatieplicht voor de verzekeraar Verbod op premiedifferentiatie bij eenzelfde polis Inkomenssolidariteit Stelselfinanciering: 50% nominaal 50% inkomensgerelateerd

12. Waarom Risicoverevening in de Zvw? De financiering /inkomsten verzekeraar komen niet overeen met verwachte zorgkosten Oplossing: Risicoverevening Een premievervangend normuitkeringensysteem met als doel voor elke zorgverzekeraar: genormeerde inkomsten = verwachte zorgkosten Vereveningsbijdrage = Genormeerde totale zorgkosten – genormeerd effect verplicht eigen risico – nominale rekenpremies (+ beheerskostenbijdrage voor verzekerden <18 jaar)

13. Pakketbeheer Het pakket heeft grotendeels een dynamische in en uitstroom Drie instrumenten pakketbeheer Toetsen aan wet en regelgeving: duiden Adviseren over in en uitstroom Onderhoud pakket: monitoren, pakketscans, pakketagenda, bevorderen gepast gebruik bijvoorbeeld FK

14. Duiden Stand van Wetenschap en praktijk Principes van Evidence Based Medicine EBM Toekennen van “levels of evidence” Internationale literatuur Niveau “haalbare” evidence Plegen te bieden Richtlijnen, standaarden, zorgarsenaal Taakherschikking Organisatorische ontwikkelingen Meerwaarde: transparante toetsbare werkwijze

15. Adviseren: pakketprincipes bij beoordeling • Noodzakelijkheid; • Rechtvaardigt de ziekte of benodigde zorg een claim op de solidariteit gegeven de culturele context? • Effectiviteit; • Doet de interventie of zorgvorm wat er in de breedste zin van wordt verwacht? • Kosteneffectiviteit; • Is de verhouding in kosten en baten in de breedste zin acceptabel? • Uitvoerbaarheid; • Is het nu en later haalbaar en houdbaar om de interventie of zorgvorm op te nemen in het pakket?

16. AWBZ: 1e Compartiment Doel AWBZ: voor de gehele bevolking degene die naar omstandigheden in Nederland woont degene die buiten Nederland woont maar hier arbeid verricht m.u.v. degenen die niet rechtmatig in Nederland verblijven verzekering van rechtswege i.t.t. ZVW onverzekerbare risico’s

17. Kenmerken AWBZ • Acceptatieplicht en zorgplicht zorgverzekeraars • Natura of PGB • Besluit zorgaanspraken (BZA) • functiegericht omschreven wettelijke aanspraken: • Aanspraken gebaseerd op grondslagen • Geen premiedifferentiatie • Toezicht NZa

18. 3e compartiment: AV Vrijwillige private verzekering Verzekeringsvrijheid burgers Acceptatievrijheid verzekeraars Vrije verzekerde prestaties met keuzemogelijkheden Vrij omschreven verzekerde prestaties Mogelijkheid tot premiedifferentiatie bij gelijke keuze Toezicht DNB Geen risicoverevening

19. AWBZ inkomensafhankelijke premie over belastbaar inkomen eigen bijdragen rijksbijdrage buitenlandse betalingen Zorgverzekeringswet premie inkomensafhankelijke (werkgevers)bijdrage eigen bijdragen verplicht en vrijwillig eigen risico rijksbijdrage buitenlandse betalingen Financiering AWBZ en ZVW

20. AWBZ uitvoering door zorgverzekeraars glasheldere polis terugbrengen AWBZ naar oorspronkelijke doelstelling Zorgverzekeringswet vergroten verantwoordelijkheid partijen door o.a. meer onderhandelbare ruimte meer verantwoordelijkheid voor zorgaanbieders (richtlijnen) Actuele ontwikkelingen

21. Zorgverzekeringen Presentatie Curacao 26 maart 2011 Albert Versteegde, arts M&G Adviserend geneeskundige, ENO zorgverzekeringen

22. Ontwikkeling Gevolg Vergrijzing & ontgroening - Toenemende zorgvraag - Meer chronische aandoeningen - Aanbodkrapte werknemers (tenzij…) Individualisering & mondigheid - Duidelijke individuele zorgvraag - Empowerment zorgvrager - Gelijkwaardiger relatie (patiënt – behandelaar) - Bereidheid tot meer betalen Technologischeboost - Mogelijkheden genezing & preventie - Meer mogelijkheden (o.a. thuis) - Meer aanbod → meer vraag? Meer markt - Verzakelijking & concurrentie Op prijs, kwaliteit of …. - Duidelijker positionering MaatschappelijkeTrends

23. Gevolg Stelselwijziging (2005) Concurrentie Zorgverzekeraars ↑↑ • Reclamegeweld ↑↑ • ‘Prijsdumping’ • Gevolg • Prijsconcurentie & premiedruk • Profilering • Onzekerheid toekomstperspectieven (risico’s ↑↑) • Schaalvergroting door fusies • Cave: Verschraling!

24. Kaders Geneeskundige zorg Wettelijke kaders: • Verzekerd Pakket (AWBZ, Zvw) • Eigen bijdragen • Indicaties (Rechtmatigheid vd Zorg) & uitsluitingen Kaders zorgverzekeraars: • Modelovereenkomst (vorm & deel inhoud) • Kernkeuzes / positionering • Service (bemiddeling, kwaliteitsafspraken) • Kortingen • Polis aanvullende zorg (vorm & inhoud)

25. Kader polis & overeenkomsten Europese regels, Burgelijk wetboek, Zorgverzekeringswet Visie / missie; kernkeuzes Zorgverzekeraar Zorgaanbieders Verzekerden Basispolis Overeenkomsten • Reglementen • Hulpmiddelen • Farmacie • Enzovoorts • Reglementen • Hulpmiddelen • Farmacie • Enzovoorts

26. ’Modelovereenkomst’ Wettelijke basis: • Europese regels, Nederlands recht • Zorgverzekeringswet, Besluit & Regeling • Kabinet (minister) bepaalt • Wat is verzekerd; • Wettelijke eigen bijdragen • Verzekeraar bepaalt • Door wie de zorg gegeven / geleverd • Onder welke voorwaarden

27. Soorten polissen Zvw • Naturapolis • Verzekeraar levert de zorg • Zorg in natura, mits gecontracteerd • Ged. vergoeding kosten niet gecontracteerde zorg • Restitutiepolis (puur) • Verzekeraar vergoedt de zorg • Vergoeding van kosten / afgesproken tarief • Restitutiepolis met gecontracteerde zorg • Verzekeraar vergoedt de zorg • Volledige vergoeding, mits gecontracteerd • Vergoeding van ‘passend’ tarief niet gecontr. zorg • Mengvormen

28. Relaties zorgpartijen Verzekerde Rekening? Betaling? Declaratie? Betaling? Zorgvraag Zorgaanbod Polis Premie Overeenkomst ? Rekening? Betaling? Zorgverzekeraar Zorgaanbieder

29. Processen Zvz Materiële Controle Zorgvraag Zorg Verzekerde Zorgaanbieder Protocol Polis Overeen- komst Rekening & betaling Premie Zorgverzekeraar Werkinstructie Admini- stratie Aanvraag Machtiging Casuïstiek Zorg Ja/nee akkoord o.b.v. werkinstructie o.b.v. casuïstiek

30. Toelichting Processen Zvz • Protocollen(extern) • Werkinstructies(intern) • Casuïstiek • Materiële controle (beoordeling ‘rechtmatig & doelmatig’) • Preventief • Beperking schadelast • Evaluatie overeenkomst (input nieuwe cyclus) • Ontwikkeling marktkennis& oppakken signalen • Netwerkontwikkeling & relatiebeheer

31. Public Health en de Zorgverzekering Preventie als scharnierpunt

32. Waarom preventie? • Levensverwachting stijgt maar langzamer dan in andere Europese landen • Gezondheidsverschillen tussen hoge en lage SES nemen niet af • Geografische - en gezondheidsverschillen nauwelijks veranderd • Achterstand voornamelijk bepaald door ongezonde leefstijl

33. Kosten van preventie (2003) Totaal: 12,5 miljard euro Gezondheidsbescherming: 10 mrd Ziektepreventie: 2 mrd Gezondheidsbevordering: 0,434 mrd Bron: Kompas Volksgezondheid RIVM

34. Zorgkosten en populatieomvang Totale kosten naar leeftijd en geslacht Populatieomvang naar leeftijd en geslacht

35. Ongezond gedragBron: Kompas Volksgezondheid RIVM

36. Ziektelast, verloren en ongezonde levensjaren door risicofactorenBron: Kompas Volksgezondheid RIVM

37. Prognose aantal ouderen => 65 jaar: 1995-2035

38. Baten van Preventie? • Middellange termijn: mogelijk besparing op zorgkosten • Lange termijn: geen besparing op zorgkosten • Onderwijs: • Vermindering schoolverzuim • Verbetering schoolprestaties • Bedrijfsleven/economie • Verhoging arbeidsparticipatie • Vermindering van arbeidsproductiviteit • KWALITEIT VAN LEVEN

39. Zorguitgaven (2008) • In 2008 56 miljard euro Budgettair kader zorg en 79 miljard Zorgrekeningen • Uitgavengroei 2007-2009 groter dan eerdere jaren • 2007 9% Bruto Binnenlands Product, gemiddeld niveau • In 2009 is percentage substantieel toegenomen: • Geestelijke gezondheidszorg • Gehandicaptenzorg, • Paramedische zorg • Ziekenhuiszorg • Zorguitgaven groeiden afgelopen decenia sneller dan nationaal inkomen • Aandeel gezondheidszorg sinds 2000 gestegen van 13% tot 19% • Collectieve zorguitgaven 2007 per werkende rond gemiddelde westerse OECD-landen

40. Evaluatie Stelselwijziging 2010 • De kwaliteit van de curatieve zorg laat een vergelijkbare ontwikkeling zien met omringende landen • De kwaliteit en toegankelijkheid laten geen trendbreuk zien sinds 2006 • De macro kosten stijgen wel sterker dan voor 2006 • Aan de voorwaarden voor gereguleerde marktwerking is niet volledig voldaan, de beoogde effecten zijn nog niet zichtbaar. • Kwaliteit speelt bij zorginkoop nog een beperkte rol, de prijs geeft de doorslag. Concurrentie alleen op prijs kent risico’s. • Transparantie over kwaliteit is essentieel maar is nog onvoldoende beschikbaar. • De stelselwijziging is een kwestie van lange adem, evaluatie en monitoring van effecten op kwaliteit , toegankelijkeheid en kosten is wenselijk.

41. Beschrijving ziekte individu Internationale Classificatie van Functies Primaire preventie Gezond Geen beperkingen Universele preventie Populatie Selectieve preventie Secundaire preventie Risicofactoren en/ of Symptomen Geïndiceerde preventie Zorg Tertiaire preventie (zorg) (Chronisch) Ziek Beperkingen in: Functies Activiteiten Participatie Zorggerelateerde preventie Individu