Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar

1. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar Margareth Crisóstomo Portela (Coordenadora) Claudia Caminha Escosteguy Sheyla Maria Lemos Lima Vanja Maria Bessa Ferreira Maurício Teixeira Leite Vasconcellos Claudia Brito

2. Contexto e breve histórico

3. Objetivo Geral O objetivo geral deste projeto foi propiciar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elementos técnico-científicos que contribuam com suas funções de órgão executivo regulador em relação ao uso de diretrizes clínico-assistenciais no sistema de prestação de serviços da saúde suplementar do país.

4. Estudar a implementação de diretrizes assistenciais no âmbito da Saúde Suplementar, considerando especialmente aquelas relacionadas a riscos populacionais de relevância epidemiológica no país. Sistematizar os tipos, fontes e nível de fundamentação em evidência científica disponível das diretrizes clínicas implementadas na Saúde Suplementar, considerando, em paralelo, normativas e/ou regulamentações de caráter assistencial presentes no SUS no âmbito da atenção aos problemas de saúde mais focalizados; Identificar desafios e estratégias relacionadas com a implementação de diretrizes clínicas, especialmente no que concerne à obtenção do consenso técnico-profissional em relação aos mesmos, às condições técnicas básicas às suas implementações, à adesão dos profissionais, ao monitoramento de seus processos e à aferição de seus principais resultados. Objetivos Específicos

5. Estudo das operadoras de planos de saúde Desenho transversal Amostra representativa do conjunto de operadoras de planos de sáude do país, estratificado por macrorregião e segmento do mercado; consideração do número de beneficiários Contato e sensibilização das operadoras para participação na pesquisa Coleta de dados através de entrevistas com questionário estruturado Análises descritivas Estudo dos hospitais Seleção de hospitais sem expectativa de representação estatística; hospitais reconhecidos e importantes para grandes operadoras de planos de saúde Métodos

6. Número de operadoras por segmento do mercado, segundo as macrorregiões do país.Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

7. Distribuição fortemente assimétrica à direita Intervalo: 0 – 2.442.278 beneficiários Mediana: 3.141 beneficiários Média: 21.680 beneficiários Valor “zero” para 277 operadoras Valor entre 1-10 beneficiários para 14 operadoras Valor entre 11-99 beneficiários para 55 operadoras/mlu Distribuição do número de beneficiários, com base nos dados do cadastro (atualizado até 18/08/2004).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

8. Tamanho da amostra por tipo de estrato (certo ou amostrado), segundo as macrorregiões do país. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

9. Número de operadoras selecionadas, entrevistadas e perdas, segundo macrorregiões do país. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

10. Resultados

11. Distribuição das operadoras de planos de saúde por segmentos do mercado no cadastro-base e na amostra utilizada. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005. *Uma das seguradoras recusou-se a prestar informações e não foi substituída porque era a única no estrato

12. Distribuição das operadoras de planos de saúde (N=1572) por macrorregiões do país.Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

13. Visão das operadoras de planos de saúde (N=1572) quanto ao papel de condução do uso de diretrizes clínicas.Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

14. Distribuição das operadoras de planos de saúde (N=1572) por declaração sobre a condução do uso de diretrizes clínicas segundo segmentos do mercado.Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

15. Distribuição percentual das operadoras de planos de saúde (N=1572) por declaração sobre a condução do uso de diretrizes clínicas segundo segmentos do mercado.Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

16. Ranking das motivações reportadas entre operadoras de planos que conduzem o uso de diretrizes clínicas (N=507); operadoras que indicaram a motivação e distribuição das posições atribuídas.Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

17. Uso relativo (percentual) de diretrizes clínicas por áreas de atenção entre operadoras de planos de saúde que reportaram conduzir a sua utilização (N=507).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

18. Uso relativo (percentual) de diretrizes clínicas na forma original por áreas focalizadas. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

19. Fontes das diretrizes clínicas utilizadas por áreas focalizadas.Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

20. Formas de difusão das diretrizes para prestadores em operadoras de planos de saúde que reportaram utilizar diretrizes(N=507).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

21. Tipos de difusão das diretrizes para beneficiários em operadoras de planos de saúde que reportaram utilizar diretrizes (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

22. Avaliação formal da adesão de prestadores em operadoras de planos de saúde que reportaram utilizar diretrizes (N=507). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

23. Formas de avaliação formal da adesão de prestadores em operadoras de planos de saúde que reportaram utilizar diretrizes (N=507).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

24. Outros mecanismos de captação da conformidade dos prestadores às diretrizes clínicas em operadoras de planos de saúde que reportaram utilizá-las (N=507).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

25. Revisão das diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

26. Monitoramento dos efeitos da utilização de diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

27. Uso de incentivos para prestadores que aderem às diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

28. Direcionamento de beneficiários para prestadores que aderem às diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507)Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

29. Desenvolvimento de políticas de incentivos à utilização de diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

30. Áreas de desenvolvimento de políticas de incentivos à utilização de diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar, Brasil, 2005.

31. Conduta na solicitação de procedimentos que não constam das diretrizes em operadoras de planos de saúde que reportaram a sua utilização (N=507).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

32. Operadoras de planos de saúde que reportaram NÃO utilizar diretrizes (N=1065) por segmento de mercado e existência de projeto para a sua utilização. Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

33. Ranking das motivações reportadas para o projeto de condução do uso de diretrizes clínicas entre operadoras de planos que não desempenham este papel (N=379).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

34. Uso de práticas de gestão da clínica em operadoras de planos de saúde (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005

35. Uso de práticas de gestão da clínica em operadoras de planos de saúde (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

36. Monitoramento de indicadores de processo/resultados dos prestadores de serviços em operadoras de planos de saúde (N=1572).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

37. Monitoramento de indicadores de processo/resultados dos prestadores de serviços em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

38. Uso de indicadores assistenciais em operadoras de planos de saúde por tipo de indicador (N=1572).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

39. Existência de sistema de informações na área assistencial em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

40. Tipos de sistema de informações na área assistencial em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

41. Realização de pesquisas de satisfação dos beneficiários em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

42. Existência de ouvidoria em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572) Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

43. Implementação de inovações a partir das queixas à ouvidoria em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=977) Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

44. Ranking das queixas registradas por Ouvidoria em operadoras de planos de saúde (N=977)Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil , 2005

45. Campanhas de promoção/prevenção em operadoras de planos de saúde por segmento do mercado (N=1572). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

46. Campanhas de promoção/prevenção em operadoras de planos de saúde que declararam realizá-las (N=1151). Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

47. Motivações para as campanhas de promoção/prevenção em operadoras de planos de saúde que declararam realizá-las, segundo segmentos do mercado (N=1151).Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.

48. Implementação baixa e incipiente de diretrizes clínicas, com variação regional e por segmentos do mercado de Saúde Suplementar, bem como em relação ao porte das operadoras; Uso incipiente de outros instrumentos de gestão da assistência, incluindo o monitoramento de indicadores de processo e resultado. Conclusões

49. Problemas do cadastro de operadoras Viés de resposta, com diferenciação entre segmentos Problemas relativos ao tipo de coleta de dados adotado Contribuições obtidas Outras considerações

50. Resistência por parte dos prestadores (médicos e hospitais) Inadequação da estrutura interna das operadoras e características constitutivas da operadora Inadequação das estratégias e práticas utilizadas pelos órgãos reguladores e de classe para estimular e assegurar o uso de diretrizes identificação inadequada dos agravos e condições para os quais diretrizes devem ser construídas mecanismos e formatos inadequados de construção e divulgação de diretrizes insuficiência e fragilidade das iniciativas desarticulação entre os órgãos reguladores inclusive com o poder judiciário Baixa adesão dos beneficiários Não valorização na formação médica do uso das diretrizes clinicas Natureza do problema e do trabalho em saúde Dificuldades identificadas pelas operadoras de planos de saúde (N=1572) para a implementação de diretrizes clínicas.Estudo sobre a utilização de diretrizes clínicas na Saúde Suplementar. Brasil, 2005.