UVOD U EKONOMSKO VREDNOVANJE U ZDRAVSTVU

1. UVOD U EKONOMSKO VREDNOVANJE U ZDRAVSTVU Prof. dr. sc. Miroslav Mastilica Odjel za medicinsku sociologiju i ekonomiku zdravstva Škola narodnog zdravlja ‘Andrija Štampar Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu mmastil@snz.hr

2. METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA TKO TREBA RADITI ŠTO KOME S KOLIKO SREDSTAVA (NOVACA) NAMJENJENIH ZDRAVSTVU, i U KAKVOM ODNOSU SPRAM DRUGIH ZDRAVSTVENIH SLUŽBI?

3. METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA EKONOMSKO VREDNOVANJE = VREDNOVANJE EFIKASNOSTI EFIKASNOSTI =odnos outputa (učinaka, prihoda, koristi) prema inputima (resursima, ulaganjima, troškovima) efikasnost =uspješnost korištenja resursa= učinkovitost

4. METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA • ekonomska analiza = analiza INPUTA i OUTPUTA 2. ekonomska analiza se bavi IZBOROM

5. METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA • Tri druga vrednovanja koja prethode vrednovanju efikasnosti:

6. METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA • VREDNOVANJE EFEKTNOSTI - USPJEŠNOSTI(EFFICACY) • VREDNOVANJE ISKORISTIVOSTI+UPOTREBLJIVOSTI(EFFECTIVNESS + USEFULNESS) • VREDNOVANJE DOSTUPNOSTI (AVAILABILITY)

7. RASTUĆI TROŠKOVI ZDRAVSTVENE SKRBI METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA UZROCI: - STARENJE POPULACIJE - PORAST BROJA KRONIČNIH BOLESNIKA - OPSEŽNI ZDRAVSTEVNI PREVENTIVNI PROGRAMI - UVOĐENJE NOVIH LIJEKOVA - ŠIRENJE INDIKACIJA POSTOJEĆIH LIJEKOVA - UTJECAJ FARMACEUTSKE INDUSTRIJE - PRITISAK BOLESNIKA I UDRUGA - DOSTUPNOST INFORMACIJA O LIJEKOVIMA

8. POMOĆU METODE EKONOMSKE ANALIZENASTOJIMO ISKORISTITI OGRANIČENA SREDSTVA NA NAJBOLJI NAČIN, ODNOSNO TAKO DA SE DOBIJE NAJVEĆA KORIST U ODNOSU NA UTROŠENA SREDSTVA. • METODE EKONOMSKE ANALIZESU OD INTERESA ZA DRŽAVU, ZDRAVSTVENO OSIGURAVAJUĆE DRUŠTVO, FARMACEUTSKU INDUSTRIJU, BOLNICE I DRUGE POSLODAVCE, PA SE KROZ NOVU DISCIPLINU PRUŽAJU I NOVE MOGUĆNOSTI RADA I ZAPOŠLJAVANJA ZDRAVSTVENIH DJELATNIKA KOJI SU OSPOSOBLJENI ZA FARMAKOEKONOMSKE ANALIZE U MULTIDISCIPLINIRANOM TIMU.

9. ELEMENTI METODA EKONOMSKE ANALIZE • SU : A. TROŠKOVI: IZRAVNI MEDICINSKI TROŠKOVI (PLAĆE LIJEČNIKA I MEDICINSKIH SESTARA, LIJEKOVI, PRETRAGE, BOLNIČKO LIJEČENJE); • IZRAVNI NE-MEDICINSKI TROŠKOVI (PRIJEVOZ); • NEIZRAVNI (DANI BOLOVANJA, SMANJENJA PRODUKTVINOST ZBOG BOLESTI ILI INVALIDITETA); • NEVIDLJIVI (BOL, PATNJA).

10. B. ISHOD ILI KORIST: • EKONOMSKI (TROŠKOVI); • KLINIČKI (SMRTNOST, TLAK U HIPERTENZIJI, BROJ IZLIJEČENIH BOLESNIKA , BROJ PONOVNIH OBOLJENJA ITD.); • HUMANISTIČKI (KVALITETA ŽIVOTA, BOLESNIKOVO STANJE).

11. METODE EKONOMSKE ANALIZEZDRAVSTVENIH PROGRAMA (postupaka, usluga lijekova) Troškovi: ekonomska kategorija – u novčanim jedinicama Ishodi: ekonomska kategorija neekonomska kategorija: klinički, humanistički

12. METODE EKONOMSKE ANALIZE ZDRAVSTVENIH PROGRAMA Shema: dileme donositelja odluka prilikom uvođenja novog programa MANJI TROŠKOVI ISTI TROŠKOVI VEĆI TROŠKOVI LOŠIJI ISHOD ODBACI ODBACI ODBACI ISTI ISHOD PRIHVATI RAZMOTRI ODBACI BOLJI ISHOD PRIHVATI PRIHVATI RAZMOTRI

13. IMAMO ČETIRI GLAVNA TIPA EKONOMSKE ANALIZE : 1. ANALIZA MINIMIZIRANJA TROŠKA (AMT) (COST – MINIMIZATION ANALYSIS-CMA); 3. ANALIZA TROŠKA I KORISTI (ATK) (COST – BENEFIT ANALYSIS-CBA); 2. ANALIZA TROŠKA I UČINKA (ATU) (COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS-CEA); 4. ANALIZA TROŠKA I DOBITI (ATD) (COST – UTILITY ANALYSIS-CUA).

14. VRSTE FARMAKOEKONOMSKIH PROCJENA • COST-MINIMALISATION ANALYSIS (CMA): analiza minimalizacije troškova • COST-BENEFIT ANALYSIS (CBA): analiza odnosa troška i koristi • COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS (CEA): analiza troška i učinkovitosti • COST-UTILITY ANALYSIS (CUA); analiza odnosa troška i probitaka

15. COST-MINIMALISATION ANALYSIS (CMA): analiza minimalizacije troškova • Procjena (usporedba) TROŠKOVA različitih postupaka (proizvoda ili usluga) s pretpostavljenim jednakim ishodima

16. COST-MINIMALISATION ANALYSIS (CMA): analiza minimalizacije troškova • Primjena kod sastavljanja listi lijekova (kada se odabir može temeljiti na cijeni; generički lijekovi s nižom cijenom) • Kod lijekova iste cijene ali različitog načina primjene koji donosi različit trošak LIJEK A LIJEK B Zahtjeva boravak u bolnici Omogućava odlazak kući

17. ANALIZA MINIMIZIRANJA TROŠKOVA USPOREĐUJE DVA ILI VIŠE LIJEKOVA KOJI IMAJU ISTI TERAPIJSKI ISHOD I RAZLIČITE CIJENE. USPOREĐUJEMO TERAPIJSKE TROŠKOVE I TRAŽIMO ODGOVOR NA PITANJE: S KOJIM LIJEKOM JE TERAPIJA JEFTINIJA?

18. VRSTA TROŠKA LIJEK A LIJEK B LIJEK 250 350 PRIMJENA 75 0 NADZOR 75 25 NUSPOJAVE 100 25 UKUPNI TROŠAK TERAPIJSKI ISHOD 500 kuna 90% 400 kuna 90% REZULTAT: TROŠKOVI TERAPIJE S LIJEKOM A SU VEĆI ZA 100 KUNA, NEGO S LIJEKOM B TROŠKOVI TERAPIJE

19. COST-BENEFIT ANALYSIS (CBA)ANALIZA ODNOSA TROŠKA I KORISTI • Ishodi (posljedice) se mjere NOVČANIM JEDINICAMA • CBA upućuje na prihvaćanje onog programa gdje korist premašuje troškove klinički ekonomski humanistički

20. U ANALIZI TROŠKA I KORISTI, KORISTI SE MJERE U NOVCU I KONAČNI REZULTAT SE ISKAZUJE U NOVČANOM DOBITKU (ILI GUBITKU) ILI KAO OMJER KORISTI I TROŠKA. ONA ODGOVARA NA PITANJE: KOLIKI DIO DRUŠTVENOG PRORAČUNA TREBA ULOŽITI U ODREĐENI TIP ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ILI LIJEČENJA ODREĐENE BOLESTI ?

21. VRSTA TROŠKA LIJEK A LIJEK B LIJEK 300 400 PRIMJENA 50 0 NADZOR 50 0 NUSPOJAVE 100 0 UKUPNI TROŠAK: KORISTI: -DANI NA POSLU: -DOBIVENI MJESECI ŽIVOTA: 500 kuna 1000 2000 400 kuna 1000 3000 UKUPNO KORISTI OMJER KORISTI I TROŠKA 3000 kuna 3000/500 =6:1 4000 kuna 4000/400 =10:1 TROŠKOVI TERAPIJE

22. COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS (CEA)ANALIZA ODNOSA TROŠKA I UČINKOVITOSTI • Koristi se kod ispitivanja troškova dvaju ili više programa s različitim (nejednakim) kliničkim ishodima klinički ekonomski humanistički

23. COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS (CEA)ANALIZA ODNOSA TROŠKA I UČINKOVITOSTI • Posljedice se mjere FIZIČKIM JEDINICAMA (npr. klinički ishodi kao broj spašenih života ili pad bolovanja) • CEA analiza se koristi kad imamo najmanje dva programa (uvođenje lijekova ili zdravstvene prevencije) s ciljem smanjenja mortaliteta, morbiditeta • CEA analiza se prilaže uz dokumentaciju prilikom registracije lijeka, ili uvrštavanja na tzv. pozitivnu listu • CEA metoda najčešće korištena farmakoekonomska analiza

24. U ANALIZI TROŠKA I UČINKA USPOREĐUJEMO TROŠKOVE ISKAZANE ZA SVAKI LIJEK U NOVCU TAKO DA ZA SVAKI LIJEK IZRAČUNAMO TROŠKOVE TERAPIJE I PODIJELIMO SA IZMJERENIM UČINKOM ISTOG LIJEKA (BROJ DOBIVENIH GODINA ŽIVOTA, BROJ SPRIJEČENIH SRČANIH UDARA). ČESTO SE KORISTI KOD NOVIH LIJEKOVA KOJE TEK TREBA REGISTRIRATI.

25. VRSTA TROŠKA LIJEK A LIJEK B LIJEK 300 400 PRIMJENA 50 0 NADZOR 50 0 NUSPOJAVE 100 0 UKUPNI TROŠAK: TERAPIJSKI ISHOD: • BROJ DOBIVENIH GODINA ŽIVOTA: • ODNOS TROŠKA I UČINKA: 500 kuna 1.5 500/1.5 400 kuna 1.6 400/1.6 = 333 KUNE PO DOBIVENOJ GODINI ŽIVOTA = 250 KUNA PO DOBIVENOJ GODINI ŽIVOTA TROŠKOVI TERAPIJE

26. COST-UTILITY ANALYSIS – CUAANALIZA ODNOSA TROŠKA I PROBITAKA • Procjena vrijednosti postupka ili programa prema ishodu izraženom mjerom kvalitete života (QALY – quality-adjusted life year) klinički ekonomski humanistički

27. COST-UTILITY ANALYSIS – CUAANALIZA ODNOSA TROŠKA I PROBITAKA • PROBITAK – izražen indeksom od 0 (smrt) – 1 (savršeno zdravlje) alternativan je način mjerenja posljedica terapijskog postupka QALY (quality-adjusted life year) = godina kvalitetnog života parametar kvalitete života = probitak x dobivene godine života • Metoda procjene bolesnikove sklonosti prema određenom postupku iskazane njegovim zdravstvenim stanjem

28. ANALIZA TROŠKA I DOBITKA OBUHVAĆA EVALUACIJU KVALITETE I KVANTITETE ŽIVOTA KORISTEĆI ZAJEDNIČKU JEDINICU. NAJČEŠĆA JEDINICA JE QALY (QUALITY ADJUSTED LIFE YEAR). IZRAČUNAVA SE PROCJENJUJUĆI UKUPAN BROJ DOBIVENIH GODINA ŽIVOTA (POMOĆU LIJEKA) I VAGANJA SVAKE GODINE OBZIROM NA KVALITETU ŽIVOTA KORISTEĆI INDEKS KVALITETE ŽIVOTA (QUALITY OF LIFE INDEX ), KOJI MOŽE BITI DOBIVEN MJERENJEM KVALITETE ŽIVOTA BOLESNIKA (NJEGOVO FIZIČKO, SOCIJALNO, PSIHOLOŠKO I EMOCIONALNO STANJE).

29. PRIMJER I: • BOLESNIK ŽIVI 10 GODINA KORISTEĆI LIJEK “X” S KVALITETOM ŽIVOTA 0.7 NA LJESTVICI OD 0 DO 1 (0=SMRT; 1=SAVRŠENO ZDRAVLJE). BROJ QALY-a JE 7 (0.7x10).

30. TROŠKOVI TERAPIJE (KUNE) LIJEK A LIJEK B TROŠKOVI LIJEK 300 400 PRIMJENA 50 0 NADZOR 50 0 NUSPOJAVE 100 0 UKUPNO TROŠAK: DOBITCI: -DODATNE GODINE ŽIVOTA: -INDEKS KVALITETE ŽIVOTA: QALY-ja: OMJER TROŠKA I DOBITKA: 500 kuna 1.5 0.33 0.50 (1.5 x 0.33) 500/0.5 400 kuna 1.6 0.25 0.40 (1.6 x 0.25) 400/0.4 = 1000 KUNA PO DOBIVENOJ KVALITETI ŽIVOTA U GODINI = 1000 KUNA PO DOBIVENOJ KVALITETI ŽIVOTA U GODINI PRIMJER II:

31. DRUGA JEDINICA ZA MJERENJE KORISTI JE DALY (DISABILITY ADJUSTED LIFE YEARS). KAO I QALY OBUHVAĆA KVANTITETU I KVALITETU ŽIVOTA. GLAVNA RAZLIKA JE DA MJERI IZGUBLJENE GODINE ŽIVOTA ZBOG BOLESTI ILI OZLJEDE.

32. KAD SU KORISTI EKVIVALENTNE TADA JE ANALIZA MINIMIZIRANJA TROŠKOVA REALNA I TERAPIJA S NAJMANJIM TROŠKOVIMA JE ODABRANA. • AKO JE JEDNA TERAPIJA JEFTINIJA I UČINKOVITIJA OD DRUGE TADA ĆE ONA BITI ODABRANA JER ĆE OSIGURATI VEĆU KORIST UZ NIŽE TROŠKOVE. MEĐUTIM, NAJČEŠĆE JE NEKA TERAPIJA KORISNIJA I SKUPLJA OD ONE DRUGE (USPOREDNE).

33. QALY STRATEGIJATROŠKOVI LIJEČENJAUČINKOVITOSTPROBITAKQALY (prosječno preživljavanje) Liječenje A4 000 $5 godina 0,84 Liječenje B5 000 $5 godina 1 5 CEA analiza 5 000 – 4 000 Inkrementni omjer cijene i probitaka = ---------------------------- = 1 000 $ / QALY (ukupni trošak) 5 - 4 Trošovi lijeka B i A su isti 1 000 po QALY-ju Lijekom B dobivamo više QALY-ja

34. USPOREDBA EKONOMSKIH ANALIZA

35. TKO KORISTI EKONOMSKE ANALIZE U ZDRAVSTVU ? • UPRAVA BOLNICA - koje lijekove uključiti u tzv. pozitivnu listu? - koji je najbolji sustav raspodjele lijekova? • FARMACEUTSKE KOMPANIJE - koji lijek razvijati? - da li nastaviti s kliničkim ispitivanjem? - kolika je korist od novog lijeka? • VLADA – RESORNO MINISTARSTVO - koji lijek uključiti na nacionalnu listu?- nacionalna politika lijekova - kakvu preraspodjelu limitiranih sredstava? • ISTRAŽIVAČI - sve navedeno - kako poboljšati vjerodostojnost i upotrebljivost FE analiza?

36. KLJUČNI ČIMBENICI EKONOMSKE PROCJENE SU: • ODABIR PRAVOG TIPA ANALIZE; • KOME JE NAMIJENJENA ANALIZA (BOLNICI, OSIGURAVAJUĆEM DRUŠTVU, FARMACEUTSKOJ INDUSTRIJI, DRŽAVNOJ USTANOVI) ? OVISNO O NARUČITELJU MOGU I TROŠKOVI KOJI ULAZE U ANALIZU BITI RAZLIČITI. NAJBOLJE SU ONE PROCJENE KOJE SE VODE ZA POTREBE DRŽAVE JER UKLJUČUJU SVE TROŠKOVE; • U ANALIZI OBUHVATITI SVE TROŠKOVE KOJI SE POJAVLJUJU KOD TERAPIJE ODREĐENIM LIJEKOM; • KAO KOMPARATOR S KOJIM USPOREĐUJEMO NOVI LIJEK TREBA BITI ODABRANA NAJBOLJA MOGUĆA TERAPIJA U TOM TRENUTKU ZA ODREĐENU BOLEST.

37. UMJESTO ZAKLJUČKA • NIJE VAŽNO KOLIKO JE DOBRA NEKA EKONOMSKA ANALIZA, AKO NE POSTOJI NAČIN DA SE OSIGURA PRIMJENA NJENIH REZULTATA !!!

38. LITERATURA: • Drummond, M. F.; O'Brien, B.; Stoddart, G. L.; and Torrance, G. W. (2005). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes,third edition. Oxford: Oxford University Press.