Az egészség biztosítási koordináció tények és tervek - Európa tükrében

1. ,,Gazdasági kihívások az egészségiparban’’Gyártó- és Forgalmazó Cégek Vezetőinek Országos Konferenciája Az egészségbiztosítási koordináció tények és tervek - Európa tükrében Dr. Lengyel Balázs Országos Egészségbiztosítási Pénztár

2. Az előadás témája • A szociális biztonság koordinációja az Európai Unióban II. Az európai egészségbiztosítási kártya

3. ,,Gazdasági kihívások az egészségiparban’’Gyártó- és Forgalmazó Cégek Vezetőinek Országos Konferenciája I. A szociális biztonság koordinációja az Európai Unióban

4. A négy szabadság elve • Az Európai Unió célja: négy szabadságelv • az áruk, • a szolgáltatások, • a tőke és • a személyek szabad áramlása. • A személyek szabad áramlásával biztosított mozgás szabadsága sokat veszítene hatásából, ha e jogok gyakorlása közben ezeknek a személyeknek kockáztatniuk kellene a szociális biztonsági ellátásaikat.

5. Személyek szabad mozgása és a dolgozók szociális biztonsága • Az Európai Uniónak nem célja egységes egészségügyi rendszer bevezetése az egyes tagállamokban - Nincs harmonizáció! • RSZ 42. cikke (ex 51.) személyek szabad mozgásának megvalósításához valamennyi tagállam szociális biztonsági rendszerét koordinálni kell.

6. A szociális biztonságot koordináló rendeletek • „Szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról” szóló 1408/71. sz. és a végrehajtásáról szóló 574/72. sz. EGK Tanácsi rendelet. • Mindkét szabályozás rendelet, tehát közvetlen alkalmazása a tagállamokra nézve kötelező, és elsőbbséget élveznek a belső joggal szemben a jogalkalmazás során. • A rendeletekhez nagy számú formanyomtatvány tartozik.

7. A rendeletek négy alapelve • Egy ország jogrendszerének alkalmazása • Azonos elbírálás • Szerzett jogok megtartása • Biztosítási idők összeszámítása

8. A rendeletek hatálya • Tárgyi hatály • Csak a szociális biztonsági ellátásokra terjed ki, tehát a szociális segélyekre nem (betegségi és anyasági ellátások, rokkantsági ellátások, öregségi ellátások, hátramaradotti ellátások, munkahelyi balesetekkel és foglalkozási megbetegedésekkel kapcsolatos ellátások, halálozási segély, munkanélküli ellátások, családi ellátások) • Területi hatály • EU-15, 10 új tag és Svájc, Norvégia, Izland

9. Az egészségbiztosítási rendelkezések 1. • Főszabályként érvényes, hogy lehetőség szerint mindenki a lakóhelyén legyen jogosult teljes ellátásra és amennyiben másik tagországban tartózkodik, akkor legalább sürgősségi ellátást kapjon. • A pénzbeli ellátásokat (táppénz) mindig a biztosítás helye szerinti ország jogszabályai szerint állapítják meg. • A természetbeni ellátásoknál azonban a lakóhely, illetve a tartózkodási hely jogszabályai irányadóak.

10. Egészségbiztosítási rendelkezések 2. • Biztosítási idők összeszámítása. • Sürgősségi ellátás (turisták). • Teljes ellátás (áttelepülők). • Külföldi gyógykezelés.

11. Turisták sürgősségi ellátása 1. • Az azonnali orvosi ellátások a tartózkodás helyen is igénybe vehetőek. • E 111-es nyomtatvány. • A költségek biztosítók közötti elszámolása.

12. Külföldi gyógykezelés • Előzetesen engedélyezett külföldi gyógykezelés. • Az engedélyt meg kell adni, amennyiben az ellátás az ellátási csomag része és a beteg az adott kezelésben nem részesülhet állapota szerint megfelelő időn belül. • Magyarország: 200/1996. Korm. rendelet.

13. Lakóhelyüket áthelyezők • Lakóhelyüket áthelyezők (pl. nyugdíjasok) teljes ellátása • A rendelet értelmében az áttelepülőket (ezek jellemzően nyugdíjasok) megilleti az egészségügyi ellátások teljes köre (E-120, E-121 alapján), ugyanez vonatkozik az eltartott hozzátartozóikra (E-109). • Lakóhely áthelyezés feltételei: megfelelő anyagi fedezet és egészségbiztosítás.

14. Ellátási költségek megtérítése, elszámolások 1. • A szolgáltatók finanszírozása a velük szerződéses viszonyban álló biztosítón keresztül történik, mégpedig azokon az árakon, amelyet a többi biztosított után kapna a szolgáltató. A jogosultság igazolása TAJ számmal, vagy a megfelelő nyomtatvánnyal történik. • A biztosítók közötti elszámolás alapját az E-111-es, vagy egyéb nyomtatvány és az ellátásról kiállított számla képezi.

15. Az ellátási költségek megtérítése, elszámolások 2. • Az E 111-es nyomtatvány útja az OEP-hez: • A turista utazása előtt felkeresi biztosítóját, megkapja az E 111-es nyomtatványt, melyet átad a magyar egészségügyi szolgáltatónak. A szolgáltató az ellátás azonosíthatóságához szükséges adatokkal együtt megküldi az OEP-nek. • A számlák kiállításának folyamata: • A beérkező nyomtatványok és mellékletek rögzítése. Az ellátásokhoz tartozó finanszírozási összegek hozzárendelése (ez egyben a szolgáltatói jelentések kontrollja is). A betegekhez tartozó összegek az E 125-ös nyomtatványokon (számla) való összesítése.

16. A migráns munkások szociális biztonságát segítő informatikai rendszer (MIGRA) 1. • A német, osztrák egyezmény nyomtatványainak kezelése • A koordinációs rendeletekhez kapcsolódó nyomtatványok kezelése (27 tartozik az OEP-hez) • Nyomtatvány = Pénz. Szükséges tehát: • a beérkező, kimenő a nyomtatványok rögzítése • a jogosultságok ellenőrzése • kapcsolat az OEP informatikai rendszereihez • TAJ, BSZJ, Finanszírozási programok, BÉVER • az elszámolási folyamatok kontrollja

17. ,,Gazdasági kihívások az egészségiparban’’Gyártó- és Forgalmazó Cégek Vezetőinek Országos Konferenciája II. Az európai egészségbiztosítási kártya

18. Az EU Bizottságának javaslata az egészségbiztosítási kártya bevezetésére 1. • Az elérendő cél: • az egységes, személyre szabott kártya kiváltaná az ellátások igénybevételéhez szükséges formanyomtatványok használatát továbbá, • sürgősségi ellátáshoz szükséges személyes egészségügyi adatokat tárolása

19. Az EU Bizottságának javaslata az egészségbiztosítási kártya bevezetésére 2. • Helyzetértékelés: • A harmonizáció hiányából adódóan nagy eltérések vannak a tagállamok egészségügyi kártyái között. (Chipkártya: Németország, Ausztria, Franciaország, Hollandia, Belgium, Szlovénia.) • Nincs szándék a jelenleg működő rendszerek egységesítésére. • Csak fokozatos és rugalmas bevetetésről lehet szó

20. Az EU Bizottságának javaslata az egészségbiztosítási kártya bevezetésére 3. • Fokozatos bevezetés három lépcsőben: • Előkészület 2004. június 1-ig • E 111-es nyomtatvány felváltása (vizuálisan is olvasható kártya). • 2005. december 31-ig kérhető átmenet. • Terjesztés, nyomtatványok felváltása 2005. december 31-ig. • Elektronizált kártyák bevezetése személyes egészségügyi adatokkal, eljárások egyszerűsítése, 2008-ig.

21. Köszönöm megtisztelő figyelmüket! Várom kérdéseiket!